Medicinsk dokumentation TILL TENTAN

Alla Inga Spara

• Vilka är de historiska nyckelpersonerna? Hippokrates, Nils Rosén Von Rosenstein, Carola Nyrén
• Vad innebär TIK? (taligenkänning) Röststyrda diktat direkt in i journalen
• Vad är Tandem? En modul i cosmic med taligenkänning. Kallas även Puckeln
• Vad är syftet med patientjournalen? Att bidra till en god och säker vård
• Vad innehåller en patientjournal? Uppgifter om dokumentation över hälsotillstånd, behandling, vårdåtgärder
• Vad består en patientjournal av? En eller flera journalhandlingar som rör samma patient
• Vilka dokument räknas som journalhandling? Röntgenbild, remiss, anteckning, brev, intyg, provresultat
• Vem ska dokumentera? All legitimerad personal och den personal som har särskilt förordnande
• För vem/vilka är journalen en informationskälla? Patienten, forskning, myndigheter, uppföljning/utveckling av verksamheten, tillsyn/rättsliga krav
• Vad menas med Vårdkedja? Beskriver hela vårdprocessen, från början till slut
• Vad för olika typer av journalanteckningar finns det? Besöksanteckning, Inskrivningsanteckning, Daganteckning, Slutanteckning, Vårdsammanfattning till patienten
• Vad heter Slutanteckning med ett annat ord? Epikris
• Vad skrivs i sökordet Anamnes? Sjukdomshistoria
• Vad skrivs i sökordet Aktuellt? Varför söker patienten och Social situation
• Vad dokumenteras i Basdata/Patientdata? Allmängiltig information
• Vad skrivs i sökordet Specifik hälso- och sjukdomsanamnes? Tidigare/nuvarande sjukdomar
• Vad betyder Hereditet? Ärftlighet
• När används sökordet Lokalstatus? När läkaren undersöker en viss lokal på kroppen tex, underben
• Vad innefattar Undersökningsresultat? Resultat av provtagning och bilddiagnostik
• Vilka sökord är undantag för att visas i 1177? Orosanmälan, Tidig hypotes, Våldutsatthet
• När ska man använda de "dolda" sökorden? Vid information som kan riskera att patient/anhörig/närstående blir utsatt för hot/våld/skada
• Vilka är de tvingande sökorden? Kontakttyp och Diagnos & åtgärdskod
• Varför är sökorden Kontakttyp/Diagnos & åtgärdskod tvingande? För att läkaren ska kunna signera anteckningen
• Vilka typer av remiss finns? SVF-remiss, konsultationsremiss, vårdbegäran
• Vad är en SVF-remiss och när används den? Remiss enligt standardiserat vårdförlopp, används vid misstanke om malignitet
• När används Konsultationsremiss? Vid behov av rådgivning/bedömning av annan vårdgivare (vårdansvaret kvarstår hos remittenten)
• När används Vårdbegäran? Vid begäran om vårdåtagande av en patient
• Vad introducerade läkaren Nils Rosén Von Rosenstein? Ett system för medicinska dokumentation
• Vart har medicinsk dokumentation sina rötter? Från Grekiske läkaren Hippokrates (460-370 f.kr)
• Vem skrev första boken om barnsjukdomar? Nils Rosén Von Rosenstein
• Vem var Carola Nyrén? Sveriges första läkarsekreterare
• Vilket år anställdes Carola Nyrén och vart? 1922, Umeå sjukhus
• vad är syftet med patientjournalen bidra med en god och säker vård
• vad innebär TIK röststyrda diktat direkt in i journalen
• vilka uppgifter finns i en patientjournal? hälsotillstånd, behandling och vårdåtgärder.
• Ge exempel på vad en journalhandling kan vara? röntgenbild, anteckning, brev, intyg.
• vem ska dokumentera? all legitimerad personal och särskilt förordnande att utöva visst yrke
• vem är patientjournalen en informationskälla åt? patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav samt forskning.
• vad menas med vårdkedjan? ett begrepp som används i vården för att beskriva hela processen som en patient går igenom-från vårdens start till slut.
• ett annat ord för slutanteckning epikris
• vad menas med anamnes? sjukdomshistoria
• vad står sökordet aktuellt för? varför patienten söker vård. Här skrivs också social situation
• specifik hälso-och sjukdomsanamnes tidigare/nuvarande sjukdomar
• hereditet ärftlighet
• lokalstatus undersökning av en viss lokal på kroppen.
• undersökningsresultat resultat av provtagning och bilddiagnostik
• vad ska skrivas i basdata? skrivs mer allmängiltig hälso-och sjukdomsanamnes. Som kroniska sjukdomar. Om man anser att den är allmängiltig som exempelvis KOL, diabetes…
• vilka sökord är inte synliga i 1177? orosanmälan för barn som far illa, tidig hypotes, våldsutsatthet
• vilka är de tvingande sökorden? kontakttyp och diagnos- och åtgärdskod
• vad är en SVF-remiss? remiss enligt standardiserat vårdförlopp. Används vid misstanke om malignitet.
• vad är en konsultationsremiss? används vid behov av rådgivning eller bedömning av annan medicinsk personal. Vårdansvaret kvarstår hos remittenten.
• vad är en vårdbegäran? används vid begäran om vårdåtagande av en patient.
• hur ska en remiss inledas? "Bästa kollega!"
• Hur ska en remiss avslutas? "vänlig hälsning", ansvarig läkare, titel och ansvarig enhet.
• Hur ska en remiss inledas? "Bästa kollega!"
• Hur ska en remiss avslutas? Vänlig hälsning, ansvarig läkare, titel, ansvarig enhet

Alla Inga Spara