O0105H - Akutbuk

Alla Inga Spara

• Hur ser anatomin över buken ut? Diafragma - Magsäck - Lever - Njurar - Mjälte - Aorta och andra stora kärl - Pancreas - Gallblåsan - Tunntarmen - Tjocktarmen
• Anamnes vid buksmärta Debutmönster - Hur började smärtan? -Kom den plötsligt och abrupt eller smygande? Lokalisation - Var sitter smärtan? - Strålar den ut mot något annat område? - Går den att avgränsa eller är den diffus? Förlopp - Har smärtan flyttat på sig? - Gör det ont hela tiden? - Har det blivit sämre eller bättre? - Finns det något som påverkar smärtan (t ex rörelse, mat/vattenintag, egenmedicinering)? Karaktär - Kommer smärtan i intervaller och om så, är patienten helt smärtfri däremellan? - molande? brännande? värk? krampande? etc. - Intensitet enligt VAS AAA: vad är det, orsak, riskfaktorer - Bukaortaaneurysm Orsak: - Oklar men kan ofta bero på aterosklerotisk process i aortan Riskfaktorer - Högt kolesterol - Rökning - Bukfetma - Ärtflighet - KOL - Ålder - Riskfaktorerna adderar varandra, fler riskfaktorer = högre prevalens 2/32
• AAA: vad är det, orsak, riskfaktorer Orsak: - Oklar men kan ofta bero på aterosklerotisk process i aortan Riskfaktorer - Högt kolesterol - Rökning - Bukfetma - Ärtflighet - KOL - Ålder - Riskfaktorerna adderar varandra, fler riskfaktorer = högre prevalens rAAA - Vad är det, 2 olika typer, riskfaktorer, screening - Rupturerat bukaortaaneurysm 2 olika typer: - Retroperitonealt: blödning till spatiet är fyllt, trycks sedan mot aneurysmet och blödningen hävs. Dessa kan stötas på på sjukhuset. - Intraperitonealt: Dör inom minuter. Stort område som kan fyllas med blod, har inget att sätta stopp för blödningen då buken kan svälla upp mycket vilket gör att dom kan blöda enorma mängder tills dom förblöder. Riskfaktorer: - Aneurysmstorlek: 1, 5x normal, alt mer än 3 cm - Tryck från andra organ; Njurar, lever, mjälte osv - Mikroembolism - Trombotisk ocklusion - De flesta asymtomatiska fram till ruptur. Screening: - Hos män över 65 år som anses ha förhöjd riskk - Hittas annars ofta som bifynd när man röntgar för annan anledning, men nu vid screening hittar man fler och fler. 3/32
• rAAA - Vad är det, 2 olika typer, riskfaktorer, screening 2 olika typer: - Retroperitonealt: blödning till spatiet är fyllt, trycks sedan mot aneurysmet och blödningen hävs. Dessa kan stötas på på sjukhuset. - Intraperitonealt: Dör inom minuter. Stort område som kan fyllas med blod, har inget att sätta stopp för blödningen då buken kan svälla upp mycket vilket gör att dom kan blöda enorma mängder tills dom förblöder. Riskfaktorer: - Aneurysmstorlek: 1, 5x normal, alt mer än 3 cm - Tryck från andra organ; Njurar, lever, mjälte osv - Mikroembolism - Trombotisk ocklusion - De flesta asymtomatiska fram till ruptur. Screening: - Hos män över 65 år som anses ha förhöjd riskk - Hittas annars ofta som bifynd när man röntgar för annan anledning, men nu vid screening hittar man fler och fler.
• rAAA - symtom och status - Akut insjuknande - Kraftig buksmärta med utstrålning mot rygg - Blodtrycksfall - Takykardi - Svimmning - Pulserande resistens i buk framförallt vid epigastriet (mellan navel och bröst), på en smalare pat kan man tom. se hur det pulserar uppe på buken. Kan man se detta så kan man undersöka aneurysmet genom att föra händerna från sidan och in mot mitten tills aortan kan avgränsas från båda hållen.
• rAAA - behandling och beskriv dom 2 olika typerna av op - Syrgas - PVK x 2 - Vätska, endast vid chock. Målvärde är 80-100 mmHg sys för att minska trycket i aortan och minska blödningen. Eller talbar patient. - Smärtlindring, inte bara pga smärta men har man ont stiger blodtrycket. Ketogan och morfin, små doser som upprepas frekvent. - CT OBS! Urakut - Urakut kirurgi: öppen kirurgi eller EVAR - Öppen kirurgi: Man går in till aorta och sätter en graft som leder blodet förbi aneurysmet och vidare ut genom övriga kärl. - EVAR: Man går in via arteria femoralis, går upp till artären och sätter en graft (en typ av "strumpa") - Båda har samma slutresultat
• Vilka huvudkärl försörjer tarmen? Arteria superior mesenterica är huvudkärlet som försörjer tjocktarmen. - Arteria inferior mesenterica försörjer colon descendens och sigmoideum.
• Tarmischemi - orsak Embolisering, 50% av fallen - Arteriell trombos, 25% av fallen
• Tarmischemi - tidiga symtom samt symtom under förloppets gång Tidiga symtom - Postprandiell smärta dvs smärta som kommer i samband med eller kort efter intag av föda. Orsakas av att tarmperistaltiken då kommer igång och har man ischemi så räcker inte syret till då och man får smärta. - Diarréer - Viktnedgång: Viktnedgång och tyst buk är verkligen varningstecken och pat bör då skyndas till op Symtom under förloppets gång Ischemi: - akut smärta, ofta centralt och kan vara lite diffus. - Ibland ofrivillig tarmtömning. Paralys - smärtorna minskar pga peristaltiken avtar, tarmarna står helt stilla. Nekros - Värre smärta än vid ischemi, ihållande - blodig avföring. - Sepsis. - Viktigt att tänka att pat blir fort dehydrerad, vätskeförluster måste snabbt ersättas.
• Tarmischemi - riskfaktorer - Känd embolikälla t.ex. ff, tidigare händelser - Hjärt- och kärlsjukdom - Rökning - Koagulopati
• Vad är NOMI och orsaker? - icke ocklusiv tarmischemi dvs vi har ischemi i tarmen pga att vi inte får blodflöde ut i tarmen men det beror inte på ett ockluderat kärl utan på annan orsak. Orsaker: - Ateroskleros i tarmkärl - Hjärtinfarkt som kan orsaka hjärtsvikt med dålig hjärtminutvolym och försämrad blodtillförsel till kroppen. - Läkemedel, vanligare hos IVA-pat spec. dom som är sövda, Noradrenalin är riskläkemedel. - Aortainsufficiens Iatrogent, dvs efter op - Abdominalt kompartmentsyndrom och intraabdominell hypertension: hypertoni i buken påverkas snabbt tarmar och njurar. Minskar den venösa återfyllnaden = minskad minutvolym. Får snabbt lungödem.
• Vad är viktigt att tänka på vid bukstatus och beskriv genomförandet vid de tre olika stegen under förloppet vid tarmischemi? - Viktigt vid bukstatus är att alltid börja med auskultation därför när man rör och trycker på buken kan man annars framkalla ljud som låter som tarmljud fast det inte är det. Ischemi: - Auskultation: Stegrande tarmljud - Palpation: Sammanfallen, inget muskelförsvar Paralys: - Auskultation: Avtagande eller inga tarmljud - Palpation: Inget muskelförsvar - Perkusion (knackning): Tympatiskt ljud (som när man blåser upp kinderna och knäpper med fingret mot). Kan tyda på fri gas i buken eller väldigt uppspända tarmar. Nekros - Auskultation: Tyst buk - Palpation: Peritonit-muskelförsvar, över tid mer och mer dvs hårdare och hårdare buk. Detta är ett ofrivilligt muskelförsvar från kroppen, när vi trycker där så spänns musklerna och pat kan inte påverka detta. - Perkusion: Mer tympatisk, tilltagande
• Tarmischemi - undersökning - A-E - Bukstatus: sammanfallen buk - Tarmljud - normal eller stegrande till en början för att sedan gå över i paralys. - Muskelförsvar - mjuk buk initialt, diffus smärta. Senare i förloppet med nekrotisering tilltagande peritoniretning och ökat muskelförsvar. - Puls - bt - AF - Spo2 - PVK - vätska - smärtlindring - V-sond - KAD ev. - elektrolytstatus osv. Tarmischemi - behandling - Lapraskopi, då ser vi hela buken och vad som hänt med organen - Endovaskulär revaskulering, går då ej att bedöma nekros - Vid NOMI: stentning av arteria superior mesenteric - Blodförtunning vid venöst trombos t.ex. waran. 13/32
• Tarmischemi - behandling Lapraskopi, då ser vi hela buken och vad som hänt med organen - Endovaskulär revaskulering, går då ej att bedöma nekros - Vid NOMI: stentning av arteria superior mesenteric - Blodförtunning vid venöst trombos t.ex. waran.
• Mekaniskt ileus - orsaker Adherens ileus: ibland efter bukop, adherenser dvs ärrvävnader som tillslut blockerar term - Herniering, bråck med inklämning i bråcket - Volvolus, tarmvred där tarmen roterar runt sin egna axel - Invagination, tarmen viker in sig i sig själv - Intraluminal obstruktion, ett hinder t.ex. främmande kropp, gallsten eller förstoppning
• Mekaniskt ileus i tunntarmen - symtom, orsak, viktigt vid utredning - Mycket uttalad intervallsmärta - Högt ileus har lite dilation och mindre symtom, tidiga kräkningar - Adherenser, vanligaste orsaken - Tumör ovanligt i tunntarmen. - Låg ileus samlar mycket vätska i tarmen, viktigt med elektrolyt-status (natrium, kalium) för att undvika arytmier osv.
• Mekaniskt ileus i tjocktarmen - orsak, risk - Vanligast med intraluminal obstruktion: malignitet, stenos, fekalom - Kolonvolvolus - Bråck, framförallt ljumskbråck - Ogilive´s syndrom, störning i nerverna ut i tjocktarmen som gör att peristaltiken och tarminnehållet avstannar. Hög risk för återinsjuknande och hög mortalitet. - Coloncancer: 18% debuterar med ileus. Måste alltid uteslutas. - 20-40% av mekaniska ileus orsakar strangulation dvs. att ileuset i sig stryper av blodtillförseln till tarmen vilket leder till tarmischemi. AKUT!!
• Mekaniskt ileus i tjocktarmen - orsak, risk - Vanligast med intraluminal obstruktion: malignitet, stenos, fekalom - Kolonvolvolus - Bråck, framförallt ljumskbråck - Ogilive´s syndrom, störning i nerverna ut i tjocktarmen som gör att peristaltiken och tarminnehållet avstannar. Hög risk för återinsjuknande och hög mortalitet. - Coloncancer: 18% debuterar med ileus. Måste alltid uteslutas. - 20-40% av mekaniska ileus orsakar strangulation dvs. att ileuset i sig stryper av blodtillförseln till tarmen vilket leder till tarmischemi. AKUT!! Akut behandling vid mekaniskt ileus - Korrigera elektrolytrubbningar, kan vara väldigt uttalade pga ansamling av vätska i tarmarna. - Antibiotika om infektion då nekrotiserad vävnad ökar riskerna - Nutrition, vätska, TPN om fastande - Vikt, viktnedgång är varningstecken - Klyx, aldrig peroral laxering i akutskedet.
• Paralytiskt ileus - orsaker Ofta sekundärt till annat tillstånd - Postoperativt - Peritonit dvs inflammation av bukhinnan - Ischemi i tarm - Läkemedel, opioider
• Paralytiskt ileus - symtom vid tunntarmsileus och tjocktarmsileus Buksmärta, kräkningar, avföringsrubbningar - Buksmärtan uppkommer då peristaltiken arbetar mot ett hinder. Ofta intervallsmärta. Om smärta övergår till konstant talar det för strangulation. - Kräkningar, föregås ofta av ökad salivutsödring. - Tunntarmsileus kan orsaka ofrivillig defekation. - Efter ca 8-12 timmar avstannar avföringen helt om det är ett komplett hinder. - Inkomplett hinder så fortsätter diarréerna och väldigt mycket flatulens. - Tjocktarmsileus: långdragen diarré, förstoppning.
• Paralytiskt ileus - status Op-ärr? - Uppspänd buk, ju mer distalt hindret är desto mer uppspänd - Tympanism dvs tympatiskt ljud - Tarmljud, avstannade? Helt tyst buk mer än 60 sek innebär paralytiskt ileus. - Metalliska ljud är tecken på vätskefyllda och vidgade tarmar - Hjärtljud, ljuden fortleds pga att tarmarna innehåller mycket vätska - Resistenser vid palpation kan vara tecken på utspända tarmar eller tumörer - Smärta var? På vilket sätt? Ileus ömmar ofta väldigt symmetriskt dvs där tarmarna ligger är där man har ont. - Ömhet? Indirekt ömhet och ofrivilligt muskelförsvar kan tala för peritonit, detta talar för någon typ av perforation eller ischemi, akut. - Bråck? Ljumskbråck eller annan typ av bråck.
• Pankreatit - orsak - Gallstensorsakad - Akut gallstenssjukdom - Alkohol, påverkar proteas så att pre-enzymet aktiveras redan i pancreas och startar då en inflammatorisk process. Står för 1/3 av antalet pankreatiter
• Vad är gallstensorsakad pankreatit? Bukspottskörteln och gallgånger delar gång ut till tarmen, och har man en gallsten som passerar via gallgången kan denna fastna precis innan utgång till tarmen och då kan proteas från bukspottskörteln inte utsöndras. Galla leds till pankreas och skapar inflammation där
• Vad är alkoholorsakad pankreatit? - Prematur proteas aktivering, enzymet aktiveras redan inne i pancreas och effekten som ska ske i tarmen sker då i pankreas. - Enzymer läcker ut från panceras och löser upp bindväv, fett och kärl i och omkring körteln samt skapar inflammation i pancreas. - Autodigestion och vävnadsskada i olika organ. - Tros orsakas av mikrocirkulatorisk störning och inflammatoriska processer.
• Pankreatit - symtom samt risk vid långt gånget tillstånd - Akuta svåra övre buksmärtor, ofta bandformade och strålar ut från mitten, ibland övervikt åt höger. Strålar ibland ut mot rygg - Illamående/kräkningar - Oro - Takykardi - Är tillståndet långt gånget ökar risken för nekrotiserande pankreatit vilket ger risk för systematisk chock och sepsis. Kan gå fort. - Viktigt att monitorera pat och ge vätska, behandla dom symtom man stöter på.
• Pankreatit - bukstatus - Nedsatt eller frånvarande tarmljud - Öm vid palpation, framför allt högt i mitten vid epigastriet - Defénse dvs. muskelförsvar - Palpabel massa på smala patienter - Gallstenssmärta - Hematom runt naveln eller flankerna.
• Pankreatit - behandling - Vätskebehandling, styrs av diures. 50-100ml/h optimalt. - Antibiotika vid omfattande inflammation, CRP > 150. - Nutrition tidigt helst per os eller enteralt med TPN vid fasta, har sett gynnsamma effekter av detta. - Operation sent i förloppet, man försöker behandla symtomen som kommer först. - Dränage om perforerad pankreatit eller abcesser. - Observation efter tecken på organsvikt (lungor drabbas tidigast)
• Ulcus perforans - vad är det? - Ulcus som äter sig genom vävnaderna, peptiska sår. Vi får tillslut en perforation. Kan äta sig igenom både blodkärl och själva magsäcken. - Blödning och/eller magsyra hamnar i buken, kan blöda in i magsäcken och då kräks vi mycket blod eller får blod i avföringen, eller så blöder vi ut i bukhålan. - Extremt allvarligt tillstånd.
• Ulcud perforans - symtom - Massiv peritonit - Akut buksmärta (pistolskott) - Brädhård buk - Allmänpåverkad - Cirkulatorisk svikt - Feber - Illamående/kräkning - Sepsis/chock
• Ulcus perforans - symtom Illamående - Blek - Kallsvettig - Ligger blickstilla pga peritoniten - Väldigt smärtpåverkade
• Ulcus perforans - utredning DT visar fri gas i buken samt fri vätska
• Ulcus perforans - behandling - Vätska för att behandla ev hypotonier - A-E - Behandla symtom: Smärtlindra - V-sond för att avlasta magsäcken - Protonpumpshämmare iv för att stilla magsyran t.ex. nexium - Antibiotika iv snabbt - Operation, ofta väldigt akut då det går fort och snabbt blir väldigt allvarligt.

Alla Inga Spara