LÄG053 - Bakterier 2 – eine Übung von A0Z00 auf Spellic.com

Vid infektion i CNS måste man ge högre doser antibiotika för att säkerställa att en tillräcklig mängd läkemedel tar sig över blod-hjärn-barriären

Vid infektion i hjärtklaffar (endokardit) eller på proteser måste man ge högre doser antib säkerställa att en tillräcklig mängd lkm i passerande blodet

Eliminering delas in i 2 delar: Metabolism, Utsöndring

Metabolism → läkemedlet bryts ned i främst levern Kan förekomma på andra ställen också, t.ex. tarmen, blod, hud, lungor & njure

Utsöndring → lkm lämnar kropp, i oförändrad form (lkm metaboliseras inte) eller efter att det brutits ned (läkemedlet metaboliseras).

Utsöndringen sker främst i njuren men även i andra organ (t.ex. tarmar, luftvägar, saliv)

Om ett fettlösligt läkemedel når njuren där det sker en glomerulär filtration → lkm passerar genom det tubulära systemet.

Tubuli är uppbyggt som alla membran → fettlösligt lkm har stor möjlighet att passera över tubuli & in i blodet igen. lkm teoretiskt kvar i kroppen i oändlig tid

Fettlösliga läkemedel når via cirkulationen levern som metaboliserar fettlösliga ämnen → hydrofila metaboliter → sekundärurinen

Syftet med metabolismen av läkemedel är alltså att göra fettlösliga substanser vattenlösliga

Läkemedel som elimineras renalt kan hamna i urinen på något av följande sätt Glomerulusfiltration, Aktiv tubulär sekretion, Passiv tubulär reabsorption

Glomerulusfiltration → i princip alla läkemedel kan passera fritt över den glomerulära filtrationsbarriären i njuren

glomerulära filtrationsbarriären lkm som binder till albumin i blodet kommer här lossna från albumin och passera in i tubuli

Aktiv tubulär sekretion → vissa läkemedel pumpas aktivt ut direkt från peritubulära kapillärer till proximala tubuli

Passiv tubulär reabsorption → diffusion från den koncentrerade vätskan i tubuli över det tubulära epitelet & återigen in i cirkulationen; lkm följer med ut i blod

Följande antibiotika elimineras renalt utan att metaboliseras i levern: β-laktamer • Glykopeptider • Aminoglykosider • Trimetoprim-sulfa

Patienter med nedsatt njurfunktion gör sig inte av med lika mycket lkm då viktigt göra en dosreduktion vid behandling av antib som elimineras renalt

antibiotika elimineras renalt dosreduktion vid behandling pat nedsatt njurfunktion, säkerställa att serumkoncentrationen inte blir för hög

antibiotika måste metaboliseras i levern innan de kan utsöndras från kroppen • Doxycyklin • Fusidinsyra • Klindamycin • Makrolider • Metronidazol • Rifampicin

Antibiotika som metaboliseras i levern doseras oberoende av njurfunktion

Serumkoncentrationen av β-laktamer måste komma över MIC-värdet för att antibiotikumet ska ha någon effekt.

För β-laktamer menar man att det finns en tidsberoende effekt men inte en koncentrationsberoende effekt.

β-laktamer man bör vara över MIC-värdet mer än 50% av tiden för att antibiotikumet ska ha en god effekt.

β-laktamer Det blir ingen ytterligare effekt om man ligger över MIC-värdet under en längre tid eller höjer koncentrationen.

β-laktamer anledningen att koncentrationen inte påverkar så mycket är den snabba elmineringen.

β-laktamer elimineras renalt utan att först metaboliseras i levern. Oavsett om man ger en högre dos lkm elimineras lika snabbt som om man gav en lite lägre dos.

β-laktamer minskar doseringsintervallet: tiden som lkm har effekt dvs tiden då serumkoncentrationen av β-laktamer överstiger MIC-värdet, öka

biverkningar som antibiotika normalt genererar Toxiska biverkningar, Allergiska biverkningar, Ekologiska biverkningar

Toxiska biverkningar = direkt toxisk påverkan på kroppens celler och vävnader ex aminoglykosider har toxiska effekter på hörsel och balans

Allergiska biverkningar = allergiska/immunol reaktioner, läkemedelsutslag slemhinnereakt, anafylaktisk chock ex: penicillin allergiska hudutslag

Ekologiska biverkningar = påverkan på kroppens normalflora eller resistensutveckling

länder som använder mycket av ett visst antibiotikum har större problem med resistens

klindamycin har stor påverkan på tarmfloran och medför risk för kolonisering av opportunistiska bakterier såsom C. difficile i tarmen.

Kraftig användning av t.ex. cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner leder till resistensutveckling

Effekter av antibiotika på normalfloran: Suppression av känsliga bakterier i floran

Effekter av antibiotika på normalflor: Överväxt av resistenta bakterier elr svamp kan resultera i infektioner med bl.a. Clostridium difficile eller Candida

Spridning av antibiotikaresistens i normalflora: antib som sprids på våra slemhinnor skapar ett selektionstryck. muterar blir resistenta

Det blir lätt för resistenta bakterier som kommer ”utifrån” att etablera sig i floran om antibiotika finns i normalfloran

Egenskaper hos antibiotika som kan öka dess påverkan på normalfloran Ofullständigt upptag från tarmen, Utsöndring av antibiotika i gallan.

Egenskaper hos antibiotika som kan öka dess påverkan på normalfloran 2 Höga antibkoncentrationer i saliv, Utsöndr av antib på hud & slemhinnor.

Egenskaper hos antibiotika som kan öka dess påverkan på normalfloran 3 Brett antibakteriellt spektrum, Effekt mot anaeroba bakterier.

Ofullständigt upptag från tarmen leder till att lkm ligger kvar i tarmen selektionstryck skapas. problem bl.a. med cefalosporiner

Utsöndring av antibiotika i gallan. ex Klindamycin utsöndras med gallan lkmut i tarmen där det har en effekt på anaerober, C. difficile defensiv sporform

Höga antibiotikakoncentrationer i saliv. Exexempelvis metronidazol vilket har en negativ effekt på munhålans anaerober

Utsöndring av antibiotika på hud & slemhinnor. Kåvepenin (Fenoximetylpenicillin) upphov till vaginala svampinfektioner pga antib vagina slemhin normalfl bort

Ju bredare spektrum ett antibiotikum har desto större del av normalfloran påverkas

I munhålan och mag-tarm-kanalens normalflora dominerar anaeroba bakterier. Normalfloran här påverkas således mest av läkemedel mot anaerober

Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna Spädbarn, flickor och framför allt kvinnor drabbas

Trimetoprim: syntetiskt medel hämmar bakteriers folsyrasyntes, ges po. bra mot G-

Trimetoprim bra mot G- enterobakterier, haemophilus influenzae streptokocker och stafylokocker

Trimetoprim indikation cystit och bakteriell prostatit samt profylax vid recidiverande cystit

Trimetoprim i kombination med sulfa (annan folsyre-antagonist) bättre antibakteriell effekt och fler indikationer

Ciprofloxacin: kinolon. binder till och inhiberar bakteriens DNA-gyras vilket skadar DNA. Baktericid effekt. ges iv och po

Ciprofloxacin: bra mot G- aeroba bakterier enda perorala medlet mot pseudomonas

Ciprofloxacin: medel vid febril UVI, invasiv salmonellos shigella infektioner, pseudomonas infektioner

Nitrofurantoin: Syntetiskt medel. skadar bakteriers DNA och ribosomala struktur, ges po

Nitrofurantoin: bra mot vissa aeroba bakterier bla E.coli Staphylococcus saprophyticus, enterococcus faecalis

Nitrofurantoin: Enbart distal UVI som indikation både akut och som profylax vid recidiverande cystit

Metronidazol: Nitromidazol-preparat. Syntetiskt medel skapar brott på bakterie-DNA under anaeroba förhållanden

Metronidazol: ge iv eller po, bra mot anaeroba bakterier inkl bakteroides fragilis och clostridium difficile. protozoer (amöba, giardia)

Metronidazol: medel vid anaeroba infektioner, antibiotika-utlöst diarré har effekt även i abcesser

Erytromycin: Makrolid. hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå ges po eller iv. bra mot mycoplasma, klamydia, legionella, bordetella

Erytromycin: mot streptokocker, pneumokocker. Tar ej haemophilus influenzae dålig effekt mot de flesta G- bakterier

Erytromycin: medel vid streptokock och pneumokock-infektioner om pencillinallergi. mycoplasma och legionella-infektioner. kik-hosta.

Klindamycin: linkosamid, hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå ges iv eller po. bra mot G+ aeroba bakterier ex s.aureus, streptokocker, pneumokocker

Klindamycin bra mot anaeroba bakterier ex bacteroides fragilis medel vid hud-och mjukdelsinfektioner ( vid pencillinallergi) och anaeroba infekt

Klindamycin stor påverkan på den anaeroba normalfloran risk för C. difficile infektion

Tobramycin: aminoglykosid. hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå baktericid effekt, ges iv. bra mot G- bakterier inkl pseudomonas. även s.aures

Tobramycin: tar ej streptokocker och ej anaeroba bakterier medel vid svåra systemiska infektioner. endokardit.

Tobramycin: kombinationsbehandling med betalaktam-antibiotika snävt terapeutiskt intervall. biverk. serumkonc måste följas.

Doxycyklin: tetracyklin-preparat. hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå- ges po. bra mot mykoplasma, chlamydia, pneumokocker

Doxycyklin: bra mot h. influenzae, borrelia (i CNS), pasturella multocida francisella tularensis, brucella

Doxycyklin: används mot infektioner orsakade av baktrierna som den är effektiv mot. utbredd resistens hos "vanliga" G+ och G- bakterier

Piperacillin/Tazobactam: pencillin med utvidgat spektrum + betalaktamas- hämmare. beta laktam antibiotika. hämmar bakteriens cellväggsyntes

Piperacillin/Tazobactam: baktericid effekt. brett preparat. ges iv bra mot G+ (inkl enterococcus faecalis) G- (inkl pseudomonas)

Piperacillin/Tazobactam: mot aeroba och anaeroba bakterier. medel vid nosokomiala infektioner, bukinfektioner, respirator-associerad pneumoni.

Piperacillin/Tazobactam: iva- preparat

piv-mecillinam: amidino-pencillin. betalaktam antibiotika. hämmar bakteriers cellväggsyntes. ges po. bra mot vissa G- bakterier

piv-mecillinam: mot e.coli, klebisella, proteus mirabilis cystit enda indikation

PcG Bensyl pencillin(iv) och PcV Fenoximetly pencillin (po) pencilliner med smalt spektrum. betalaktam antibiotika.

bensyl & fenoxy: hämmar bakteriers cellväggsyntes. baktericid effekt ge iv eller po. bra mot streptokocker, pneumokocker, borrelia(hud)

bensyl & fenoxy: mot pasteurella multocida, meningokocker (iv) tar ej s.aureus (har pencillinas) tar få G- bakterier

bensyl & fenoxy: medel vid erysipelas och andra streptokock-infektioner övre och nedre luftvägsinfektioner. hud-borrelios, strepto&pneumo-kock sepsis(iv)

Vankomycin: glykopeptidantibiotika, hämmar bakteriers cellväggsyntes ges iv, bra mot aeroba G+ bakterier, G- bakterier är naturligt resistenta

Vankomycin: medel vid infektioner med multiresistenta G+ bakterier förstahandsval vid MRSA, multiresistenta KNS och enterokocker

Vankomycin: biverkningar serumkoncentrationer följs

kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): isoxazolyl-pencilliner. baktericid Stafylokock-pencilliner. Betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes

kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): bra mot s.aureus, effekt mot beta hemolytiska streptokocker (pcG eller PcV dock bättre)

kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): tar ej MRSA(inga betalaktam antibiotika förutom ceftaroline tar MRSA

kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): medel vi infektioner orsakade av s.aureus

Meropenem: Karbapenem. betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes baktericid. bredast effekt av alla antibiotika

Meropenem: ges iv. bra mot G+, G- aeroba och anaeroba effekt mot flesta ESBL bakterier (ej bakterier med ESBL-CARBA)

Meropenem: tar ej enterokocker. medel vid nosokomiala infektioner komplicerade bukinfektioner, febril neutropeni, meningit. IVA preparat

Ampicillin (iv) och Amoxicillin (po): utvidgat spektrum. betalaktam antibiotika hämmar cellväggsyntes, baktericid ges iv eller po

Ampicillin (iv) och Amoxicillin (po): förstahandsval mot haemophilus influenzae (G-), enterococcus faecalis (G+), listeria monocytogenes

Ampicillin (iv) och Amoxicillin (po): medel vid övre luftvägsinfektioner om H. influenzae misstänks. Enterokock-endokardi, listeria meningit

Cefotaxim: cefalosporin, betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes baktericid. iv. bra mot G+ och G- aeroba bakterier

Cefotaxim: tar ej enterokocker, listeria monocytogenes, pseudomonas medel vid septiska infektioner

Ceftazidim: cefalosporin. betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes baktericid, iv. bra mot G+ och G- aeroba. tar även pseudomonas

Ceftazidim: tar ej enterokocker, listeria monocytogenes. medel vid septiska infektioner

angreppspunkter för antibiotika: RNA-pol, cellväggsyntes DNA gyras, proteinsyntes, folsyremetabolism

penicilliner, cefalosporiner & kabrapenemer betalaktamantibiotika

Sänk dosen för dessa antibiotika om pat har nedsatt njurfunktion Ceftazidim, Penicillin G, Meropenem, Vankomycin, Trimsulfa

Penicillin V och G är smalspektrumantibiotika, men effektiv mot GAS GBS(streptokock), Pasteurella multocida, pneumokocker

antib. påverkar bakteriers cellväggsyntes: meropenem penicillin G, teikoplanin, Cefotaxim, vankomycin

penicilliner med betalaktamashämmare (ampicillin + klavulansyra piperacillin+tazobactam) effekt mot staphylococcus aureus(ejMRSA)

piv-mecillinam är ett förstahandsalternativ vid nedre UVI hos kvinnor

penicilliner utsöndras främst via njurarna

antib påverk proteinsyntes hos bakterier på ribosomal nivå ex tobramycin, klindamycin, doxycyklin, erytromycin

glykopeptidantibiotika vankomycin och teikoplanin, enbart mot G+ bör följa serumkoncentrationen vid behandling, inhib cellväggsyntes

MRSA, enterococcus faecalis, enterococcus faecium är känsliga för glykopeptidantibiotika

främst baktericid effekt Penicilli G, tobramycin, ciprofloxacin

Metronidazol(en imidazol) verkar via att orsaka brott på bakerieDNA metronidazol främst effekt mot anaeroba bakterier

metronidazol effekt mot vissa protozoer ex entamoeba histolytica, giardia lamblia

metronidazol effektiv mot bacteroides fragilis, clostridium difficile

kinoloer är grupp antib påverkar bakteriella enzymet DNA gyras-> bakteriens kromosom ej kan supercoila + brott på DNA

kinolonantibiotika moxifloxacin, ciprofloxacin

behandling med dessa antibiotika följ serumkoncentration Amikacin, tobramycin, vankomycin

tetracykliner når högre koncentrationer i än utanför bakteriecellen

tetrecykliner binder till ribosomen vilket gör att aminoacyl tRNA inte kan binda in till ribosomens A-site

tetracykliner bör ej ges till gravida eller barn under 6 år pga risk för inlagring i ben och tandemaljanlag

tetracykliner ex doxycyklin har effekt mot: Chlamydia, borrelia mycoplasma, francisella tularensis, h. influenzae, pasturella multocida

Penicillin V förstahandsval vid behandling, bakterieinfektion vid kattbett, Erythema migrans, bihåleinflammation, tonsillit

bakteriell infektion erytromycin förstahandsval vid behandling kikhosta

betalaktamaser är vanligare hos G- än G+, inaktiverar betalaktamantibiotika genom hydrolys av betalaktamringen

betalaktamaser kan ge resistens mot cefalosporiner och penicilliner

gener för betalaktamaser är ofta plasmidburna

cefalosporiner tillhör gruppen betalaktamantibiotika

ceftibuten är ett cefalosporin tas i tablettform, effekt främst mot G+ aeroba bakterier

efotaxim och ceftazidim är cefalosporiner som ges parenteralt effekt mot flesta patogena aeroba G+ och G- bakterierna

cefalosporiner har dålig effekt mot flesta anaeroba bakterier

karbapenemer har betalaktamring, effekt mot flesta aeroba och anaeroba bakterier

karbapenemer binder&inaktiverar transpeptidaser (PBP) därmed förhindrar korsbindning av peptidkedjor i bakteriens peptidoglykan

bakterier oftast känsliga för ampicillin men ej känslig för penicillin G enterococcus faecalis

aminoglykosider ex tobramycin inte effektiva mot anaeroba ex bacteroides fragilis, clostridum, fusbacterium, peptostreptococcus

bara ett antib i tablettform effekt mot pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin

varför har betalaktam antib ej effekt mot mycoplasma den saknar cellvägg drf ingen angreppspunkt för betalaktamantibiotika

strukturer betalaktamas hämmare klavilansyra, tazobaktam

meropenen (karbapenem antib) effekt mot flesta patogena G+ och G- bakterier

Bakterier ej känsliga för meropenem stenotrophomonas maltrophilia, enterokocker, MRSA

MRSA meticillin resistenta S.aureus

stafylokockpencilliner (isoxazolylpencilliner) kloxacillin, flukloxacillin

listeria monocytogenes är G? stav kan orsaka sepsis och meningit hos spädbarn och pat med nedsatt immunförsvar

listeria monocytogenes känslig för meropenem, ampicillin

indikationer då erytromycin (makrolid) är behandlalternativ: kikhosta tonsillit pat pencillinallergi, pneumoni mykoplasma elr legionella

aminoglykosider: Staphylococcus aureus känslig för de. dock kan ge hörselskador och njurskador

aminoglykosider tas upp i bakteriecellen genom syrekrävande process

aminoglykosider binder ribosomens lilla subenhet, minskad precision vid inbindning aminoacyl-tRNA till A-site -> felaktig peptidkedja

aminoglykosider har snabb baktericif effekt

flesta stafylococcus aureus stammar producerar ett betalaktamas ett penicillinas gör bakterier resistenta mot många penicilliner

stafylococcus aures ej använda dess epnicilliner ampicillin, amoxicillin, penicillin G och V

enterokocker resistenta mot många antibiotika men känsliga för vankomycin & ampicillin

Eschericha coli är G- tarmbakterie och vanlig orsak till ex UVI, dock känslig för cefotaxim, meropenem, ciprofloxacin, nitrofurantoin, pic-mecillinam

trimsulfa är kombination av två antibiotika som ingriper olika reaktioner i bakteriers folsyresyntes

trimsulfa är förstahandsval vid infektioner orsakade av pneumocystis jiroveci

trimsulfa kan vara ett bahandlingsalternativ vid febril UVI

trimsulfa är ett bahandlingsalternativ vid toxoplasmos och penetrerar bra in i prostata

anaeroba tarmbakterier är ofta inblandade i bukinfektioner efter trauma eller kirurgi

antib. vanligen effektiv mot anaeroba tarmbakterier: klindamycin meropenem, piperacillin+tazobaktam, metronidazol

antibiotika förstahandsalternativ okomplicerad nedre UVI kvinnor nitrofurantoin, piv-mecillinam

MRSA, meticillin resistenta staphylococcus aureus har tagit upp genen mecA som kodar för ett annorlunda penicillinbindandeprot (PBP)

mecA ger annat PBP medför resistens mot betalaktamantibiotika

MRSA resistenta mot med S- aureus ej resistent mot cefotaxim, isoxazolyl pencilliner, meropenem

infektionstyper linezolid behandlingsalternativ för ifekt av vankomycinresistenta enterokocker, infektion av MRSA

betalaktamantibiotika vanligen effekt mot ESBL-prod G- tarmbakt meropenem

rifampicin (ett rifamycin) effekt mot mycobakterium tuberculosis

rifampicin ska pga stor risk för resistensutveckling alltid ges i kombination med annat antibiotikum

koagulasnegativa stafylokocker oftast känsliga för rifampicin

antibiotika effekt mot mycoplasma erytromycin, doxycyklin

klindamycin effekt mot många anaeroba bakterier, hämmar bakt protsynt genom inhibition av ribosomernas peptidyltransferas-aktivitet

klindamycin behandlingsalternativ vid hud- och mjukdelsinfektioner & infekt av anaeroba bakterier

staphylococcus aureus grupp A streptokocker och pneumokocker oftast känslig för klindamycin

antibiotika effektiva mot legionella moxifloxacin, erytromycin

Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna

UVI Spädbarn, flickor och framför allt kvinnor drabbas Ovanligt hos män 6 mån-60 år, främst äldre män som drabbas

50% av alla kvinnor drabbas någon gång i livet av cystit 10% av alla kvinnor > 18 år drabbas årligen av cystit

cystit kvinnor 30% får en ny infektion inom 6 mån

cystit kvinnor 20% av de personer som söker för cystit har en recidivinfektion

Urinvägsinfektioner är oftast en ascenderande infektion, innebär bakterier tar sig upp i urinvägarna via urinröret och koloniserar urinblåsan

UVI infektioner orsakas nästan alltid av bakterier från den egna tarmfloran oftast E. coli

Primärt koloniserar bakterierna området runt urinrörets mynning (periuteralt) sedan sprida sig vidare upp genom urethra och orsaka en cystit

Cystit kallas även blåskatarr eller nedre urinvägsinfektion

Cystit ger upphov till lokala symptom såsom urinträngningar och smärta vid blåstömning. Systemiska symptom är ovanliga.

I vissa fall kan bakterierna sprida sig vidare upp genom uretärerna och orsaka akut pyelonefrit, vilket är en akut inflammation i njurbäckenet

Pyelonefrit kallas ibland för övre urinvägsinfektion.tillstånd allvarligt ger oftast systemiska symptom feber, frossa, trötthet, aptitlöshet, illamående kräkningar.

Vid pyelonefrit finns en risk att bakterierna tar sig ut i blodbanan ca 30% av fallen av pyelonefrit kan man också påvisa bakteriemi (bakt i blod)

pyelonofrit, bakteremi, detta resultera i så kallad urosepsis livshotande infekt med kraftig inflammatorisk systempåverkan och eventuellt organsvikt.

Normalt har vi ett väldigt bra immunförsvar som skyddar oss mot urinvägsinfektioner

faktorer förhindrar kolonisering av bakterier i urinvägarna: urinflöde, urinens antibakteriella faktorer, Normalfloran

normalflora som finns kring urinröret och vaginalt hos kvinnor är en viktig faktor som förhindrar kolonisering av patogena bakterier i urinvägarna

Hos kvinnor i fertil ålder domineras vaginalfloran av laktobaciller

Laktobaciller bidrar till att ge det låga pH-värdet i detta området vagina bildar mjölksyra

Urinvägspatogena bakterier som E. coli trivs inte alls i lågt pH värde

En del laktobaciller kan även producera väteperoxid, vilket är oxiskt för många urinvägspatogena bakterier

Ett bra urinflöde och en bra förmåga att kunna tömma blåsan ordentligt är också en viktig skyddsfaktor mot UVI

Om lite urin får kvarstå i blåsan ökar risken för UVI. Alla faktorer som minskar urinflödet ger ökad risk för urinvägsinfektioner ex. benign prostatahyperplasi

Urinen innehåller en hel del antibakteriella faktorer, t.ex. β-defensin bildas i njurarna.

Utsöndring av β-defensin sker kontinuerligt men ökar vid urinvägsinfektion

Epitelet i urinblåsan bildar också antibakteriella faktorer koncentrationen av dessa ämnen är högst närmast urinblåsans väggar.

när urinblåsan töms helt så att väggarna kommer nära varandra så kommer bakt som finns i blåsan kunna avdödas, efts de kommer så tätt intill epitelet

Om bakterier ändå lyckas kolonisera urinblåsan trots skyddsfaktorer då medfödda immunförsvaret som tar vid för att eliminera bakterierna

medfödda immunförsvaret som tar vid för att eliminera bakterierna. UVI. inflammation svaret som ger upphov till de symptom vid en urinvägsinfektion.

bakterier som koloniserar urinblåsan inte alltid ger upphov till symptom. Asymptomatisk bakteriuri (ABU)

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av bakterier i urinen utan symptom på UVI

ABU orsakas av att bakterier med låg virulens har koloniserat urinblåsan ganska vanligt tillstånd hos kvinnor.

Symptomatisk UVI karakteriseras istället av inflammation och mer eller mindre vävnads- skada, och ger därför symptom.

Bakterier kan inducera produktion av pro-inflammatoriska cytokiner via interaktion med molekyler på makrofager&monocyter i vävnad-> inflam

Gramnegativa bakterier (exempelvis E. coli) har LPS på ytan, vilket känns igen av receptorn TLR4.

Vid infektion finns akutfasproteinet LBP (LPS-bindande protein) i högre koncentration i blodet.

LBP binder till lipid A på LPS. Detta komplex binder till receptorn CD14 på makrofager → TLR4 binder till komplexet via proteinet MD2

Inbindning av ligand till TLR4 via MD2 aktiverar en intracellulär signalväg -> aktivering av NFκB och MAP-kinaser

-> aktivering av NFκB och MAP-kinaser-> ökat uttryck av pro-inflam cytokiner (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-⍺) och prostaglandiner.

Bakterier behöver inte alltid ta sig in i vävnaden för att en inflammation ska uppstå

I vissa fall räcker det att bakterier interagerar med urinblåsans epitelceller för att en inflammation, beror på vilka bakterier som infekterar

Vissa bakterier måste ta sig över epitelet och in i vävnaden för att orsaka en inflammation

bakterier måste ta sig in i vävnaden, invaderar urinblåsans vägg upptäcks av makrofager via CD14 och TLR4 fagocyterar bakterien-> pro-inflam cytokiner

Andra bakterier kan ge inflammation direkt genom att interagera med urinvägsepitelet och inducera produktion av pro-inflammatoriska cytokiner.

inflam genom interakt med urinvägsepitel, I sådana fall är LPS inte involverad eftersom epitelceller inte uttrycker CD14 och TLR4, ist t andra bakt strukturer

L-8 är en viktig cytokin för det lokala inflammatoriska svaret i urinvägarna. är en kemokin rekryterar neutrofila granulocyter till vävnaden och ut i urinen

Neutrofiler fagocyterar bakterier samt bildar en cytokiner som rekryterar fler neutrofiler samt ökar den lokala inflammationen.

Det lokala inflammatoriska svaret gör att lokala symptom uppstår: Sveda & trängningar pga nervpåverkan via prostaglandiner&leukotriener

Det lokala inflammatoriska svaret gör att lokala symptom uppstår: • Pyuri → vita blodkroppar i urinen

ovanligt att systematiska symptom uppstår vid cystit. Om pyelonefrit uppstår prod pro-inflam cytokiner läcka ut i blodet

pyelonefrit prod pro-inflam cytokiner läcka ut i blodet -> system symp Cytokinerna IL-6, IL-1 och TNF-⍺ MPOA i hypothalamus → feber uppstår

pyelonefrit IL-1 och TNF-⍺ påverkar även andra centra i hjärnan vilket ger trötthet och aptitlöshet.

Dessutom orsakar IL-6, IL-1 och TNF-⍺ omställning av leverns proteinsyntes pyleonefrit: ökade nivåer av akutfasproteiner i blodet, t.ex. CRP

CRP-nivåer används som en klinisk markör för bakteriell infektion med systempåverkan.

Virulens = en mikrobs förmåga att framkalla sjukdom hos värden Ju mer virulent en bakterie är, desto bättre är den på att infektera oss

Virulensfaktorer = faktorer hos bakterien som bidrar till dess virulens typer av virulensfaktorer som kan delas in i 4 grupper

typer av virulensfaktorer som kan delas in i 4 grupper: Typ I, II, III, IV virulensfaktorer

Typ I virulensfaktorer = faktorer som gör att bakterien kan ta sig igenom och överleva i en slemhinna → motverk försvarsmekan i slemh(defensiner IgA)

Typ I virulensfakt ex : ZapA= proteas bryter ned IgA-antikroppar i slemhinnor uttrycks av bakterien Proteus mirabilis som är vanlig vid UVI

Typ II virulensfaktorer = faktorer som ger vidhäftning, underlättar kolonisering. Adhesion till celler förmedlas av molekyler som kallas för adhesiner (vidhäftningsproteiner)

adhesiner kan vara proteiner på ändarna i pili/fimbrier alternativt proteiner eller kolhydrater i cellväggen eller det yttre cellmembranet

Typ III virulensfaktorer = faktorer som på olika sätt påverkar värden och gör att bakterien lyckas undkomma värdens immunförsvar

Typ III virulensfaktorer motverkar försvarsmekanismer

vissa extracellulära bakterier är kapseln av polysackarider en virulensfaktor motverkar aktivering av immunsystemet (Typ III virulensfaktorer)

polysackarider med sialinsyra hämmar aktivering av komplementsystemet via alternativa vägen samt hämmar fagocytos

Typ IV virulensfaktorer = toxiner som ger vävnadsskador i värden ex LPS är en endotoxin som finns i det yttre membranet hos G-

LPS känns indirekt igen av TLR4 på vävnadsmakrofager → ökat uttryck av olika pro- inflam mediatorer, kraftig inflammation och därmed vävnadsskador

Primära urinvägspatogener = bakterier som ger UVI hos tidigare friska individer med helt normala urinvägar

Primära urinvägspatogener dominerande orsak till sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor och är i regel känsliga för vanliga urinvägsantibiotika.

sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor • E. coli (vanligaste orsaken till UVI) • S. saprophyticus

Sekundära urinvägspatogener = bakt ger UVI riskgrupper & sjukhusvårdade Orsakar sällan förstagångsinfektion hos dem med normala urinvägar

Sekundära urinvägspatogener förekommer ofta vid recidiverande komplicerad eller vårdrelaterad UVI.

Sekundära urinvägspatogener: Proteus • Klebsiella/Enterobacter • Pseudomonas aeruginosa • Enterokocker • S. aureus

Generellt gäller att ju sämre försvar man har, desto lättare är det att drabbas av en urinvägsinfektion med mer lågvirulenta bakterier.

E. coli finns i små mängder i tarmfloran hos de flesta individer. E. col ej enskild bakterie, är bakterieart i bakteriefamiljen Enterobacteriaceae

inom arten E. coli finns det tusentals olika stammar lika i sin grundstruktur då alla är fakultativt anaeroba gramnegativa stavar

arten E. coli ha olika egenskaper samt har en variation vad gäller tstrukturer och vilka ämnen de syntetiserar

stor skillnad vad gäller virulens mellan E. coli-stammar.

Potentiell virulensfaktor = faktorer eventuellt kunna bidra till bakt virulens lättare att få fram jämfört med äkta virulensfaktorer.

Potentiella virulensfaktorer E. coli odlats fram från urinen hos med de UVI jämförs med E. coli-stammar som man hittar i tarmfloran hos helt friska

strukturer som man hittar signifikant oftare bland urinvägsisolat jämfört med tarmisolat är potentiella virulensfaktorer

Äkta virulensfaktor = faktorer som har ett bevisat självständigt bidrag till en bakteries virulens.

djurmodell där man jämför två olika bakteriestammar skiljer sig endast på den faktor man vill undersöka. Äkta virulensfaktor

Äkta virulensfaktor ser bakteriestam har den undersökta faktorn är mer virulent än en stam som saknar den : faktorn är en äkta virulensfaktor

Urinvägspatogena E. coli har följande virulensfaktorer: Aerobaktin Adhesiner (- P-fimbrier, - Typ 1-fimbrier), Hemolysin, Kapsel, O-antigen

Adhesiner = vidhäftningsprot, viktigaste virulensfakt hos urinvägspatogena E. coli. Adhesiner binder till strukturer (oftast kolhydrater) på humana celler

adhesiner binder till (oftast kolhydrater) på humana celler kolonisering underlättas.

adhesiner Är oftast associerade med fimbrier, vilket är trådformade utskott av proteiner på cellytan

Finns flera viktiga adhesiner hos urinvägspatogena E. coli: - P-fimbrier, - Typ 1-fimbrier

P-fimbrier = fimbrier som finns på ytan av många E. coli- bakterier. Är stora, linjära strukturer som sträcker sig ut från bakterieytan

Längst ut på P-fimbrier finns ett adhesin som kallas PapG binder glykolipidR med sockerstrukt Gal⍺(1-4)Galβ på epitelc i urinvägarna, tarmen eller vagina.

Receptorer för P-fimbrier finns i många delar av urinvägarna hela vägen upp till njurbäckenet.

I djur- modeller har man kunnat visa att P-fimbrier är den viktigaste virulensfaktorn som ger upphov till pyelonefrit

P-fimbrier inducerar ett inflam svar vid inbindning till urinvägsepitel.

Då en E. coli- bakterie binder in till en glykolipid-receptor med P-fimbrier aktiveras TLR4 → IC kaskad ökad prod ffa IL-6 och IL-8

E. coli- bakterier är alltså ett exempel på en bakterie som kan dra igång nflammation redan innan de tagit sig ut i vävnaden.

P-fimbrier gör att man får inflammation utan invasion.

Typ 1-fimbrier = fimbrier som finns på ytan av nästan alla E. coli-stammar. Binder strukt med mannos i olika glykoproteiner på epitelceller i urinvä, tarm, vag.

I urin- vägarna finns dock inte receptorer för typ 1-fimbrier högre upp än i urinblåsan

typ 1-fimbrier är ingen virulensfaktor för pyelonefrit. djurmodeller visa typ 1-fimbrier viktig virulensfaktor för E. coli -> cystit.

Uropatogena stammar muterad gen för typ 1-fimbrier ger en ökad inbindning av bakterierna till urinvägsepitelet. evolutionär selektion

Typ 1-fimbrier inducerar inflam svar genom helt andra mekanismer än det som gäller för P-fimbrier.

När bakterierna binder in till urinvägsepitel med sina typ 1-fimbrier eder det ibland till att bakterierna internaliseras-> cell prod IL-6 och IL-8.

bakt IC IL-6& IL-8. Detta leder till att epitelceller avstöts och hamnar i urinen en del bakterier tycks kunna överleva inuti epitelet.

En teori bakom recidiverande UVI är ett E. coli gömmer sig i epitelet.

Hemolysin = por-bildande exotoxin som kan skada&tom lysera erytrocyter, neutrofila granulocyter och epitelceller i njuren.

Hemolysin utsöndras från E. coli-bakterier → binder in till plasmamembranet i olika celler och bildar en por → läckage av joner över membranet-> lysering

Hemolysin finns i 40% av alla UVI-isolat, men endast i 12% av alla tarm-isolat.

I djurmodeller kunnat se att stammar som är hemolysin-stammar ger ökad risk för njurskada vid en pyelonefrit.

En låg koncentration av hemolysin kan stimulera cytokin-produktion i epitelceller → kan bidra till en ökad inflammation

Kapsel = hölje av polysackarider som finns hos många E. coli-stammar. finns över 80 olika typer av kapslar hos E. coli- bakterier.

Polysackarider som innehåller sialinsyra (negativt laddad monosackarid) skyd mot fagocytos &hämmar aktivering av komplementsystemet via alt väg

Opsonisering med kapsel-specifika antikroppar behövs för att fagocytos ska kunna ske.

Kapslar är vanligare hos UVI-isolat jämfört med tarm-isolat av E. coli

O-antigen = yttersta delen LPS-molekyler, kedja av repeterande trisackarider. finns över 200 olika typer av O-antigen hos olika E. coli-bakterier.

O-antigen verkar vara en virulens- faktor i olika modeller sett att O-antigen försvårar komplementattack

försvårar komplementattack: vs gör det svårare för komplementfaktorer att binda in till det yttre membranet hos G- bakterier.

stammar med komplett O-antigen överlever bättre i urinvägarna jämfört med stammar som saknar O-antigen

Aerobaktin = molekyl som finns i många E. coli-stammar och gör det möjligt för dessa bakterier att binda järn i järn- fattiga miljöer såsom urinvägarna.

Tillgången till fritt järn är en begränsande faktor för bakterietillväxt utsöndrar Aerobaktin från E. coli- frigör Fe3+ från järn- bindande proteiner i blod& vävnader

aerobaktin bundet med Fe3+ tas upp av bakterien igen via aerobaktin-receptorer. i 60% av alla UVI-isolat, 40% av alla fekala isolat.

aerobaktin är en virulens- faktor hos E. coli vid invasiva infektioner oklart huruvida molekylen verkligen är en virulensfaktor i urinvägarna

E. coli-bakterier kan ha andra typer järnbindande molekyler ex enterobaktin salmochelin& yersiniabaktin. Aerobaktin dock mest potenta järnbind molekylen.

E. coli stammar som är mest virulenta har i stort sett alla virulensfaktorer. Många olika virulensfaktorer samverkar vid uppkomst av UVI.

virulensfaktorer troligaste att egenskaper har selekterats fram för att öka bakteriens förmåga att kolonisera i tarmfloran.

virulensfaktor som saknas hos E. coli-bakterier men som finns hos andra uropatogena bakterier är förmågan att bilda ureas

bilda ureas ex bakterierna S. saprophyticus och P. mirabilis

Ureas är ett enzym som katalyserar hydrolys av urea till ammoniak (NH3) och koldioxid (CO2). Det finns mycket urea i urinen.

Ureas virulensfaktor genom: kolonisering, vävnadsskada & inflam, stenbildning

Ureas-producerande bakterier kan använda urea som kvävekälla, på så sätt säkra sin tillgång till kväve → ökad tillväxt.

Ureas: Dessutom höjs pH-värdet i urinen när ammoniak bildas vilket kan främja bakterietillväxten

Som ett resultat av att ammoniak bildas kan pH-värdet i urinen stiga upp mot 8, vilket resulterar i vävnadsskador.

Ammoniumhydroxid bildas också, vilket i sig är toxiskt för celler. Ammoniak även en påverkan på neutrofila granulocyter

När pH-värdet i urinen höjs kan en utfällning av salter ske → urinstenar av magnesiumfosfat eller kalciumfosfat.

njurstenar och andra stenar i urinvägarna kan uppstå hos en patient som har urinvägsinfektion med bakterier som uttrycker ureas.

Symptom vid akut cystit: • Trängningar • Sveda vid miktion (urinering) • Lokal ömhet över urinblåsan

Symptom vid febril UVI: • Smärtor • Dunkömhet över njurlogen Feber, frossa • Sjukdomskänsla, trötthet, aptitlöshet • Illamående, kräkningar

Symptom vid febril UVI: dysuri saknas hos 1/3 av fallen

dysuri ett samlingsnamn för trängningar, sveda eller obehag vid urinering samt lokal ömhet över urinblåsan.

Hos kvinnor kan akut dysuri bero på: • Bakteriell cystit (85% av fallen) • Könssjukdomar klamydia, gonorré, HSV, Trichomonas

Hos kvinnor kan akut dysuri bero på: • Vulvovaginit och Icke-infektiös slemhinneatrofi hos äldre

klinisk handläggning av urinvägsinfektioner förväntas vi kunna: • Generiska antibiotikanamn (t.ex. Pivmecillinam) • Behandlingslängd

Vid misstanke om urinvägsinfektion används ofta urinstickor. gör 2 test Nitrit-test, Granulocytesteras-test

Nitrit-test = mäter nivåer av nitrit i urinen. Vissa E. coli-bakterier kan nämligen omvandla nitrat till nitrit.

S. saprophyticus kan ej omvandla nitrat till nitrit. Nitrit-test Sensitiviteten är 50-80%, medan specificiteten är 99%.

Nitrit-test provet kan vara falskt negativt om det är tidigt i förloppet högt intag av C-vitamin, en nitritfattig kost alternativt vid kort miktionstid.

Nitrit-test negativt utesluter inte urinvägsinfektion

Granulocytesteras-test = används för att påvisa pyuri (vita blodkroppar i urinen) Testet är relativt ospecifikt för UVI andra tillstånd i urinvägarna liknande bild

Urinodling är en mycket säkrare metod för att ta reda på om det finns bakterier i urinen.

urinodling helst använda morgonurin för att säkerställa att det gått tillräckligt lång tid för bakterierna att få en chans att växa till i urinblåsan

Ett mittstråleprov: man håller isär blygdläpparna/drar tillbaka förhuden och provet tas i mitten av urineringen för att undvika kontamination från urethramynningen.

Urinodling: Urinen placeras i ett sterilt provrör som fylls till hälften och förvaras i kylen.

Sängliggande patienter kan ha svårt att lämna ett urinprov för odling. urinen passerar anus innan det rinner ned i den behållare man använder kontam

vanlig felkälla är att man använder rondskålar i papp ör att ta urinprov från sängliggande patienter.

Rondskålar är inte alls sterila urinen kontamineras.

använda intermittent kateterisering för att ta ett urinprov för urinodling från sängliggande patienter.

Om patienten har en långtidskateter finns det en särskild port (aspirationsport) från vilken urinprovet tas.

flesta katetrar blir koloniserade av bakterier inom mycket kort tid.

På mikrobiologen odlas urinen ut på agarplattor. Efter någon dag kan man ta en koloni och föra över till en s.k. MALDI-TOF-appartur

MALDI-TOF-appartur blandar material från odlingsplattan med speciell matrix belyses med joniserande strålning mikroskopis parti jämföras med bibliotek

viktigt att man har en tillräcklig mängd bakterier i urinen för att man ska tro att detta beror på en urinvägsinfektion. MALDI-TOF-appartur

Diagnostiska gränser för bakteriuri: • 10^3 /ml primära urinvägspatogener • 10^4 /ml sekundära urinvägspatogner

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: Kvinnor > elr = 10^5 CFU/ml av en bakteriestam i 2 konsekutiva urinprov

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: män > elr = 10^5 CFU/ml av en bakteriestam i 1 urinprov

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: en viss mängd bakterier i en viss mängd urinprov • Samtidig frånvaro av UVI-symptom

CFU = kolonibildande enhet, är en enhet som används för att uppskatta antalet viabla bakterier i ett prov

ABU är väldigt vanligt, särskilt bland äldre individer. Prevalens kvinna 20-50 år 1-5%, gravid kvinna 1-2%

ABU prevalens, kvinna > 80år Ej institutionsboende 22% Institutionsboende 47%, Män>80år ej instbo 9%, institbo 30%

ABU prevalens Kroniska KAD-bärare 100 %

ABU behandlas normalt inte pga resistensutveckling. dock 2 indikationer för behandling: graviditet, urogenital kirurgi

. ABU predisponerar för cystit och ascenderande pyelonefrit hos gravida individer, -> prematur förlossning och låg födelsevikt.

ABU predisponerar för allvarlig urosepsis inför viss urogenital kirurgi ex ökar risk urosepsis om inför en prostatabiopsi påvisbara bakterier i urinen

Genetiska faktorer kan påverka benägenheten att drabbas av ABU Vid ABU ses en kolonisering av urinblåsan med lågvirulenta bakterier

Vid ABU ses en kolonisering av urinblåsan med lågvirulenta bakterier ger minimal inflammation, inga symptom och minimal pyuri.

Genom studie på barn har forskare upptäckt att barn med ABU har lägre uttryck av TLR4 jämfört med andra barn.

Barn med lägre uttryck av TLR4 har en sämre förmåga att reagera med inflam svar på bakterier som koloniserar urinblåsan.

akut cystit har man en infektion lokaliserad till de nedre urinvägarna med akuta miktions- besvär utan feber eller allmänpåverkan

akut cystit CRP är endast lätt förhöjt. Den kliniska handläggningen ser olika ut beroende på hur svåra besvär patienten har: • Lindriga besvär, • Måttliga/svåra besvär

Lindriga besvär → smärtlindring (t.ex. paracetamol), ökat vätskeintag och exspektans. Exspektans att behandling av en sjukdom ej direkt förloppet övervakas, avtar av sig själv?

Måttliga/svåra besvär → besvären är såpass svåra att patienten söker vård

Måttliga/svåra besvär Kvinnor → vid sporadiska besvär rekommenderas ingen provtagning alls

Måttliga/svåra besvär Män → urinodling måste göras pga ökad förekomst av resistenta bakterier bland män

Måttliga/svåra besvär Gravida → urinodling måste göras och behandling sätts alltid in

Innan man tar ställning till vilken antibiotikabehandling som ska sättas in måste man ta hänsyn till resistensutvecklingen, skiljer sig mellan olika preparat

Trimetoprim som tidigare har varit rekommenderad som förstahandsbehandling akut cystit har numera en resistens på ca 20% → kan inte längre rekommenderas innan odlingssvar.

resistensutveckling, akut cystit Pivmecillinam och nitrofurantoin fungerar i de flesta fall inklusive infektioner med ESBL.

akut cystit Nitrofurantoin rekommenderas i första hand vid misstanke om infektion med ESBL-bildande bakterier.

akut cystit Nitrofurantoin Bör undvikas om GFR < 40 ml/min. Behandlingstid: - 5 dygn för kvinnor - 7 dygn för män

akut cystit Pivmecillinam (penicillin med brett spektrum). Behandlingstid: - 3-5 dygn för kvinnor - 7 dygn för män

behandling akut cystit Någon efterkontroll krävs oftast inte. I vanliga fall brukar man rekommendera atienten själv hör av sig om symptomen inte går över eller försämras.

recidiverande UVI är minst 2 UVI det senaste halvåret eller minst 3 UVI det senaste året.

recidiverande UVI män orsakas oftast av samma bakterie som sannolikt lagras i prostatan reaktivering av kronisk bakteriell prostatit.

recidiverande UVI kvinnor pga störningar i vaginalfloran som underlättar kolonisering med uropatogena tarmbakterier, exempelvis E. coli

recidiverande UVI kvinnor riskfaktorer - Pessar eller kondom med spermicida medel - Ny sexualpartner Tätasamlag - Menopaus - Antibiotikabehandling - Diabetes och övervikt

Genetiska faktorer kan eventuellt vara en faktor som påverkar varför vissa drabbas av recidiverande urinvägsinfektioner.

genetisk komponenter predisponerad att drabbas av pyelonefrit & cystit: Polymorfismer i gener för komponenter i det medfödda immunförsv IL-8-R, TLR4, IRF3

Genetiska faktorer recidiverande urinvägsinfektioner Genetiskt betingade variationer i receptor-täthet vad gäller receptorer för P-fimbrier

Vid recidiverande cystit utför man alltid urinodling för art- och resistensbestämning •Vanligare med sekundärpatogener•Reinfektion eller relaps, •Risk för bakterie resistent

behandl recidiverande cystit Samma som vid empirisk behandling av akut cystit Undvik samma preparat som vid föregående tillfälle

behandl recidiverande cystit Följ upp odlingssvaret och justera behandlingen vid behov utifrån resistensbesked

Hos patienter med recidiverande cystit av mer uttalad karaktär är det viktigt att man fundera över differentialdiagnoser

Utredning vid recidiverande cystit: Sexuellt överförbar sjukdom (STI) med dysurisymptom, exempelvis klamydia eller gonorré

Utredning vid recidiverande cystit: Gynekologisk undersökning vid behov hos kvinnor, Miktionsanamnes → frekvens, flöda och läckage

Utredning vid recidiverande cystit: Urodynamisk utredning → urinflödesmätning residualurin, cystoskopi vid behov

Utredning vid recidiverande cystit: Ultraljud/urografi och uretrocystoskopi → endast vid UVI med stenbildande bakterier

En del patienter har såpass uttalade besvär att man bör överväga profylax: Regelbunden & fullständig blåstömning • Antibiotika för egenbehandling

Profylax vid recidiverande cystit: • Estradiol efter menopaus • Reinfektionsprofylax med antib i 3-6 mån vid täta recidiv:1 tabl nattenl1 tabl efter samlag

Reinfektionsprofylax med antibiotika i 3-6 månader vid täta recidiv. Trimetoprim 100 mg/nitrofurantoin 50 mg

Vid insättning av nitrofurantoin bör man vara medveten att det finns en risk att patienten drabbas av lungfibros. ”Furadantinlunga”

”Furadantinlunga” är en akut överkänslighetsreaktion mot preparatet med feber dyspné, eosinofili och lunginfiltrat

Vid korta behandlingstider är ”Furadantinlunga” ett reversibelt tillstånd, men efter flera års bruk ger nitrofurantoin allvarliga och mer kroniska förändringar i lungan.

Vid febril UVI bör man ställa sig följande frågor: 1. Hur sjuk är patienten? - Allmänpåverkan? - Sepsis/septisk chock? - OBS: atypisk sjukdomsbild hos äldre

Vid febril UVI bör man ställa sig följande frågor: 2. Vem är patienten? - Ökad risk för resistenta bakterier? - Med eller utan prostata?

Till skillnad från akut cystit ska febril UVI alltid behandlas med antibiotika

febril UVI Diagnostiken innefattar urinodling för art- och resistensbestämning samt blododling om patienten är såpass sjuk att hen skall vårdas inneliggande.

febril UVI patienter läggs in och vårdas på avdelning • Allmänpåverkan • Kräkningar • Äldre • Gravida • UVI efter prostatabiopsi

Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Nyligen utlandsvistelse i endemiskt område (3-6 månader)

Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Antibiotikabehandling och sjukhusvård senaste 3 månaderna

Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Sjuklighet och hög ålder. Bärarskap/tidigare infektioner orsakade av multiresistenta bakterier

Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Upprepade urinvägsinfektioner, Patient urologiskt ingrepp, Långtidsanvändning av KAD

hos kvinnor är febril UVI är i princip alltid en ascenderande infektion där bakterier spridit sig från urinblåsan via uretären upp till njurbäckenet

Hos män patogenesen febril UVI mindre studerad jmf med hos kvinnor. Över 90% har övergående PSA-stegring och TRUL-verifierad prostatasvullnad vid febril UVI.

febril UVI män Ca 10% har enbart pyelonefrit. Prostatan är alltså involverad i de flesta fall bakterier fri från biofilm fast i prostatan, inflam bakterieutsöndring i urinen & blodet.

Vid behandling febril UVI hos män är det viktigt att välja ett antibiotikum som ger en tillräcklig koncentration i inte bara urin och serum, utan även i prostatan

De preparat som ger högst prostatakoncentrationer är ciprofloxacin och trimetoprim. β-laktamer och nitrofurantoin har otillräcklig prostatapenetration

Syftet är att avdöda batterier i urin och blod samt de bakterier som finns utanför biofilmen och orsakar den akuta inflammationen (behandl febril UVI män)

Öppenvård är på en mottagning och är inte synonymt med vårdcentral En patient med febril UVI i öppenvård kan behandlas med: Ceftibuten Ciprofloxacin

Ciprofloxacin är det preparat som används i första hand förutsatt att patienten inte är gravid (empirisk behandling vid febril UVI i öppenvård)

Ceftibuten (cefalosporin) i 10 dagar till gravida patienter. Ceftibuten är ett licenspreparat (Empirisk behandling vid febril UVI i öppenvård)

Vid misstänkt resistensproblematik kan man lägga till 1 dos långverkande iv antibiotika: • Ceftriaxon (vid ciprofloxacinresistens), Ertapenem (vid ESBL-bildande bakterier) (febr UVI)

svar på urinodlingen justera behandl vid beho, tot behandlingslängd är för kvinnor 7 dagar om man genomgående använder ciprofloxacin (febril UVI)

febril UVI tot behandlingslängd är för kvinnor 10 dagar om man behöver använda något annat antibiotikum

febril UVI tot behandlingslängd är för kvinnor 14 oavsett preparat.

Empirisk behandling vid febril UVI vid inneliggande vård Cefotaxim (intravenös cefalosporin), Piperacillin-tazobactam (intravenös penicillin med β-laktamas-hämmare)

misstanke om infektion ESBL-bildande bakterier: karbapenem, allergisk mot penicillin används en aminoglykosid. febril UVI inneliggande vård

Om patienten har en långvarig KAD (febril UVI inneliggande vård är förstahandspreparatet enbart piperacillin-tazobactam.

febril UVI inneligg Byte till peroralt preparat sker då patienten uppvisar tecken på förbättring, vilket oftast sker inom 3-4 dagar.

febril UVI inneligg Man behöver inte invänta feberfrihet och normaliserat CRP. 7-10 dagars behandling för kvinnor och 14 dagars behandling för män

febril UVI innelligg 2 veckor efter avslutad behandling har läkaren en telefonavstämning med patienten där man frågar hur patienten mår och om symptomen försvunnit.

febril UVI inneligg En ny urinodling görs enbart efter UVI orsakad av stenbildande bakterier, exempelvis Proteus mirabilis.

Vid terapisvikt, dvs om patienten inte svarar på behandling (ej förbättr inom 3-4 dagar) går man vidare med annan undersökning: Urografi/ultraljud njure, Ultraljud prostata

UVI febril utredning Urografi/ultraljud njure → kolla efter abscesser eller se tecken på avstängning av ena njuren

UVI febril utredning Ultraljud prostata hos män kolla efter abscesser

Vid recidiverande febril UVI görs en CT för att letar man efter njurstenar.

Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: Febril UVI kvinna 7-10 dagar

Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: akut cystit kvinna 3-5 dagar

Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: akut cystit man 7 dagar

Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: Febril UVI man 14 dagar

ABU Behandlas ej

G+ stavar: listeria monocytogenes lactobacillus, difteroida stavar

G+ kocker: Stafylococcus aureus KNS, GAS, GBS GCS, GGS, pneumokocker, alfastreptokocker, enterokocker

G- stavar E.coli, klebsiella, proteus miriabilis, enterobacter, serratia pseudomonas aeruginosa, stenotrophomonas maltophilia

G- stavar salmonella, haemophilus influenzae, bacteroides fragilis fusobacterium necrophorium, pasturella multocida, brucella

G- kocker neisseria meningitides, neisseria gonorrhoeae

salmonella typhi, paratyphi, andra salmonelloser

alfastreptokocker mitis, bovis, oralis etc

enterokocker faecalis, faecium

tidigare reaktion på penicillin handläggning

icke kliande utslag och eller magbesvär KAN behandlas med penicillin

kliande utslag, utikaria elr ansikts-/ledsvullnad EJ behandlas med penicillin KAN beh med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner, karbapenemer)

Anafylaxi elr mukokutant syndrom ska EJ beh med penicilliner cefalosporiner eller karbapenemer dock övervägas vid allvarlig infek

Vid hud- och mjukdelsinfektioner bör man ta hänsyn till följande faktorer: Anatomi, agens, värdfaktorer, utlösande orsaker

Anatomi → vart är infektionen lokaliserad? Agens → infektion med vilken bakterie? Värdfaktorer → vem är patienten?

Agens → infektion med vilken bakterie? Vanliga bakterier som orsakar hud- och mjukdelsinfektioner är GAS, S. aureus, Pasteurella multocida osv

Värdfaktorer → vem är patienten? Man måste ta hänsyn till patientens nuvarande sjukdomar, immunstatus och ålder

Utlösande orsaker → vad har orsakat själva infektionen? Orsaken kan vara sår, trauma, operation eller djurbett

Huden är kroppens största organ och utgör ca 15-20% av kroppens totala massa.

hud anatomisk barriär som skyddar mot patogener & skada & immunceller i huden som är viktiga komponenter i det medfödda immunförsvaret.

Huden består av 3 lager: epidermis, dermis, subcutis

Epidermis = överhud, hudens yttersta lager. keratiniserat flerskiktat skivepitel, hårfolliklar, svettkörtlar & talgkörtlar

Dermis = läderhud, hudens mellersta lager. makrof, mastceller stram bindväv, dvs buntar av kollagen- fibrer. lymfocytpopulationer

Subcutis = underhud, hudens innersta lager. Består främst av vit fettvävnad

Mjukdel = del av en organism som inte utgörs av benvävnad, brosk, keratin eller emalj

mjukdel innefattar vävnader som binder samman, stödjer och omger andra strukturer och organ.

exempel på mjukdelar, Muskelvävnad samt senor och ligament Bindvävnad inklusive fascior och synovialmembran, Fettvävnad

viktigaste bakterierna vid hud- och mjukdelsinfektioner GAS, S.aureus

Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). Synonymer: - β-hemolytiskagruppA-streptokocker(GAS) - ”Mördarbakterien”

Staphylococcus aureus (S. aureus). Synonymer: - Gulastafylokocker - ”Staffar” eller ”staf aureus”

S. pyogenes och S. aureus är grampositiva bakterier, tjock cellvägg bestående av många lager peptidoglykan & saknar ett yttre membran

S. pyogenes och S. aureus i cellväggen finns teikoinsyra och lipoteikoinsyra, molekyler är larmsignaler binda R på värdens immunceller.

Streptococcus pyogenes = bakterieart som innefattar aerotoleranta, anaeroba grampositiva kocker i släktet Streptococcus

S. pyogenes- bakterier är lever extracellulärt samt är icke-rörliga

S. pyogenes är den dominerande arten som uttrycker Lancefield grupp A-antigen, kallas drf ofta GAS (grupp A-streptokocker)

Om GAS odlas i blodagarplattor genereras små områden med β-hemolys, dvs förstörelse av röda blodkroppar

kan alltid behandla global streptokock med penicillin

S. pyogenes är alltid känsliga för följande antibiotika: • Penicillin • Piperacillin-tazobactam • Cefalosporiner • Karbapenemer

Staphylococcus aureus = fakultativt anaeroba grampositiva kocker ofta finns i normalfloran i de övre luftvägarna & huden människ

Staphylococcus aureus Kallas även gula stafylokocker. Är lätt att odla i agarplattor, i LM bakterierna i klasar/kedjor

MRSA = meticillin-resistenta Staphylococcus aureus, grupp G+ bakterier genetiskt skiljer sig från andra S. aureus-stammar.

MRSA stam av S. aureus genom (horizontal gene transfer) och naturligt urval förvärvat resistens mot β-laktamer

Resistensen orsakas av att MRSA-bakterier har tagit upp genen mecA som kodar för ett penicillin-bindande protein (PBP2A).

MRSA orsakar många svårbehandlade infektioner hos människor.

MRSA resistenta mot β-laktamer: - Isoxazolylpenicilliner(flukloxacillin kloxacillin), piptaz, - Cefalosporiner - Karbapenemer

MRSA har ökat i Sverige de senaste 10 åren både bland kliniska fall och som bärarskap i samhället.

MRSA är dock mindre vanligt i norra Europa jämfört med södra Europa I länder som Spanien, Italien och Grekland är MRSA relativt vanligt.

Grupp G-streptokocker och grupp C-streptokocker är G+ kocker & tillhör bakteriearten Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis

Grupp G-streptokocker och grupp C-streptokocker, β-hemolytiska men uttrycker istället Lancefield grupp G- respektive C-antigen

Pasteurella multocida är en aerob G- stav kan spridas till människa genom djurbett

Pasteurella multocida finns i katters normalflora i munhålan.

Pasteurella multocida snabb symptom- utveckling med en rodnad som sprider sig snabbt från bettstället.

pasturella multocida behandlas med penicillin V (doxycyklin vid pc-allergi)

Impetigo = svinkoppor, hudinfektion som drabbar epidermis. Drabbar vanligen huden nära munnen

Impetigo, mycket smittsam, sprids främst via kontaktsmitta. ofta förekommande hos förskolebarn

Impetigo Inkubationstiden är 2-3 dagar, finns 2 former där den icke-bullösa formen dominerar

Impetigo lokalbehandling, Tag bort sårskorpan (via blöt kompress)-> tvätta med tvål och vatten ev klorhexidin 2mg/L -> tvätta fingertoppar

Impetigo använda egen handduk och egna sängkläder.

impetigo Lokal behandling med fusidinsyra (antibiotikum som hämmar bakteriell proteinsyntes) rek då åtgärder med borttagning ej funk

impetigo Fusidinsyra används 2-3 gånger dagligen i 7 dagar. risk för resistensutveckling, så fusidinsyra bör användas restriktivt.

Systemisk behandling i form av peroralt antibiotika övervägs vid mycket utbredd impetigo vid feber och vid terapisvikt.

impetigo Antibiotikabehandling bör föregås av odling med resistensbestämning.

impetigo Behandl med flukloxacillin i 7 dagar brukar funka. Andrahandsval är cefadroxil.

impetigo Cefadroxil ges ofta i första hand till barn eftersom flukloxacillin smakar illa. Om pat allerg mot flukloxacillin, klindamycin ett alternativ.

Erysipelas = rosfeber, vanlig infektionssjukdom som drabbar dermis i huden

Erysipelas Karakteriseras av en skarpt avgränsad ytlig infektion med intensiv rodnad som sprider sig successivt.

Erysipelas, Det infekterade området är oftast svullet, ömt och varmt

vanligaste orsaken till rosfeber är infektion med GAS men även grupp C- och G-streptokocker förekommer

rosfeber S.aureus är mindre vanligt. Riskfaktorer för att insjukna är lokalt ödem och hudskada.

erysipelas Drabbar oftast nedre extremiteter (70-90%) men även övre extremiteter och ansikte förekommer

erysipelas kliniskt. Skarpt avgränsad ytlig infektion, Intensiv rodnad som sprider sig successivt, Ibland lymfangit

erysipelas kliniskt. Ömhet, svullnad och värmeökning Ibland uppstår blåsbildning, sällan värk

erysipelas kliniskt En del patienter får akut insättande feber och frossa före utslagen debuterar

Diagnosen erysipelas ställs kliniskt, Ibland kan ultraljud eller flebografi vara nödvändigt för att utesluta venös trombos

erysipelas MRI kan vara till hjälp för att utesluta nekrotiserande fasciit

erysipelas Om möjligt görs en sårodling från misstänkt ingångsport för art- och resistensbestämning. Blododlingar är oftast negativa.

Penicillin G i.v. initialt i svårare fall med allmänpåv t.ex. kräkningar. Sen penicillin V p.o. med total behandlingstid i 10-14 dagar. (erysipelas)

erysipelas Klindamycin ges vid penicillinallergi. Förutom medic behandl avsvällande terapi, ffa drabbade hudomr i högläge och ev kompression

Om predisponerande faktorer för erysipelas kvarstår löper pat risk för recidiv.

LÄG053 - Bakterier 2

Click

Type

Listen

Games

Drucken