LÄG053 - Bakterier 4 – eine Übung von A0Z00 auf Spellic.com

Sahlgrenska resistensbestämning av vanligaste preparaten används för behandl TBC: rifampicin, isoniazid, etambutol& pyrazinamid tillägg levofloxacin, amikacin

Resultaten svaras som känslig (S)/resistent (R) per lkm. Resistensbestäm av mindre använda tuberkulosmedel vid multiresistens Folkhälsomyndigheten.

Mykobakterier skyddas av en cellvägg svårgenomtränglig pga alla fetter Vattenlösliga lkm ta sig igenom trånga porer i cellv för att komma in i bakterien

Mykobakterier Bakterien har långsam metabolism → behandlingen måste pågå under en lång tid

Mykobakterier finns intracellulärt i makrofager, men även ute i vävnaden då sjuk. finns ibland i sur (syrefattig) miljö, och ibland i syrerik miljö.

Mykobakterier olika miljöer klarar sig innebär att det behövs lkm med olika verkningsmekanismer för att bekämpa bakterierna

Mykobakterier finns också inne i granulom, kaverner eller andra vävnadsförändringar som förhindrar penetrationen av antibiotika

Mykobakterier Icke-replikerande bakterier är svåra att påverka med antibiotika.

Sammantaget krävs används andra antibiotika för att behandla tuberkulos än vid de flesta andra bakteriella infektioner.

För att eradikera infektionen och undvika selektion av resistenta stammar mykobakt. dessutom lång behandl (minst 6 mån) med kombo av flera lkm

Om korrekt behandling av lungtuberkulos fullföljs leder det till att patientens sjukdom botas, men även upphävd risk för smittspridning.

Behandlingen inleds med 3-4 av preparat om resistensmönstret inte är känt/inte förväntas innebära resistens för mer än högst ett läkemedel

Isoniazid = läkemedel med baktericid effekt på tuberkelbakterier hämma syntesen av mykolsyra.

Vitamin B6 ges alltid vid behandling med isoniazid för att förebygga neuropati

Rifampicin = antibiotikum inom rifamycin- gruppen som verkar genom att inhibera bakteriellt RNA-polymeras

Etambutol = antib med bakteriostatisk effekt på aktivt växande tuberkelbakterier bla hämma enzymet som katalyserar syntes av arabinogalaktan

Etambutol nedsatt syntes av arabinogalaktan och därmed ökad permeabilitet i cellväggen.

Etambutol Vanliga biverkningar är synproblem ledvärk, illamående, huvudvärk och trötthet

Pyrazinamid = antibiotikum med baktericid effekt på tuberkelbakterier. Är en prodrug vars exakta verkningsmekanism är okänd

Pyrazinamid verkningsmekanism eventuellt påverkas den bakterierna fettsyrasyntesen.

Pyrazinamid verkar framför allt på den IC bakteriepopulationen i makrofager in vitro och in vivo studier: läkemedlet endast verksamt vid svagt surt pH

Pyrazinamid Vanliga biverkningar är illamående aptitlöshet, muskel- och ledvärk samt hudutslag

Monoterapi är inte att rekommendera eftersom bakterierna då snabbt utvecklar resistens. använda flera antibiotika samtidigt. (mycobakt)

Tuberkulosbehandling initieras med 4 standardmedel i 2 mån. fortsatta underhållfasen (minst 4 månader) fortsätter man med isoniazid och rifampicin

Etambutol sätts oftast ut redan efter ca 1 månad eftersom preparatet främst används som skydd mot resistens- utveckling

Pyrazinamid sätts ut efter 2 månader. Okomplicerad lungtuberkulos behandlas i totalt 6 månader med kontroller i 2 år

Isoniazid + rifampicin i 6 månader Pyrazinamid i 2 månader, Etambutol i 0-2 månader

TBCbehandl inte en enkel för pat. vid start måste pat ta många tabletter, som dessutom måste tas minst 1 timme före frukost (fastandes)

TBC Behandling kan ges polikliniskt eller inneliggande. viktigaste är god följsamhet och pat tar lkm som hen ska under hela behandlingstiden

viktigt att ge patienten noggranna instruktioner om hur och när hen ska ta sina läkemedel samt att ge information om biverkningar (TBC)

biverkningar (exempelvis röda kroppsvätskor av rifampicin)

TBC ara ett stöd för patienten. Dessutom behövs täta kontroller.

Internationellt vedertagna principer för behandling av tuberkulos samlas under begreppet DOTS (directly observed treatment strategy)

DOTS, bland annat fokuserar på uppföljning och följsamhet under behandling

TBC En vanlig modell är att patienter får sina läkemedel utdelade i en dosett med regelbundna intervall av sjuksköterskor.

föredelar standardbehandling av TBC: Bakteriemängden minskar mycket snabbt Smittfrihet inom 2 veckor • Mycket hög utläkning • Billigaläkemedel

nackdelar standardbehandling av TBC: Alkoholkons → mer risk för njurproblem Lång behandlingstid

nackdelar standardbehandling av TBC: Biverkningar (lever, mag-tarm-kanal hud, leder). ASAT/ALAT kontrolleras därför regelbundet

Prognosen vid obehandlad tuberkulos är att 50% avlider medan sjukdomen läker ut hos 25% och övriga 25% blir kroniska smittbärare

Dödligheten för lungtuberkulos uppges vara högre, medan dödligheten för behandlad tuberkulosmeningit är ännu högre

Vid obehandlad lokaliserad lymfkörteltuberkulos är dödligheten lägre.

TBC, Orsaker till att resistens utvecklas: • Felaktiga ordinationer • Periodvis brist på lkm • Nedsatt compliance (följsamhet) • Andra faktorer bristfällig behandl

Genmutationer kopplade till resistens finns hos naturligt förekommande isolat. För isoniazid är förekomsten 1 av 10^6

Genmutationer kopplade till resistens, för rifampicin är förekomsten 1 av 10^8 För kombinationen isoniazid och rifampicin är förekomsten 1 av 10^14

väldigt få bakterier som är resistenta mot både isoniazid och rifampicin tsm

TBC Oftast har resistenta stammar nedsatt virulens, men även virulenta resistenta former förekommer

Om stor bakteriepop med enstaka bakterier resistenta mot preparat, endast ger isoniazid, selektion& proliferation av bakt som är resistenta mot isoniazid

Om man från början istället ger en kombinationsbehandling med 3-4 lkm lyckas man slå ut alla bakterier direkt utan att resistensutveckling sker.

Multiresistent tuberkulos (MDR-TB) definieras som tuberkulos orsakad av bakterier som är resistenta mot rifampicin och isoniazid

MDR-TB är ett stort problem i många utvecklingsländer inkl Ryssland, Östeuropa och Kina

År 2016 var incidensen av multiresistent tuberkulos uppskattningsvis 490 000 nya fall

X-DR-TB (extensive drug resistant TB) definieras som tuberkulos orsakad av bakterier som förvärvat resistens mot ytterligare 2 viktiga preparat.

Behandlingen av multiresistent tuberkulos är dyr, ger mycket biverkningar och behöver ges under betydligt längre tid jämfört med standardbehandling.

Behandling av MDR-TB kräver individ- anpassade regimer med hänsyn till resistensmönster och möjliga kombinationer av lkm

Behandling av MDR-TB: Regimen bör innehålla minst 5 aktiva läkemedel under minst 18 månader

Enligt Smittskyddslagen klassas TBC som allmänfarlig sjk. drf anmälningspliktig fall anmälas smittskyddsläkaren i landstinget och Folkhälsomyndigheten

TBC anmälningspliktig både av behandlande läkare och laboratoriet som ställer den mikrobiologiska diagnosen.

Tuberkulos är också en smittspårningspliktig sjukdom hitta personer som kan ha blivit smittade och därför riskerar att insjukna

smittspårning hittar då ibland också odiagnostiserade fall som kan vara smittkällan

Smittspårning kräver kännedom om patientens levnadsförhållanden och omgivningen. Oftast tillämpas principen ”ringar på vattnet”

Smittspårning, först undersöker personer som varit i långvarig och tät kontakt med indexpatienten

Om man hittar fall i den nära miljö utvidgas utredningen successivt till mer avlägsna och tillfälliga kontakter

Personer som ingår i smittspårning undersöks med immunbaserat test (PPD-test)

För de personer som har positivt resultat och/eller symptom (PPD-test) inger misstanke om aktiv TBC, molekylärbiologiska analyser slutligen lungröntgen.

Smittspårningsanamnes: • Sjuka i omgivningen? • Närkontakter? - Hushållskontakter, partners

Smittspårningsanamnes: • Mindre nära kontakter? - Jobb, skola, fritid resor, - Exponeringstid kontakt (> 8 timmar)

Smittspårningsanamnes: • Spädbarn/småbarn, immunsupprimerade eller gravida i omgivningen?

Tuberkulos är fortfarande en stigmatiserande sjukdom. Många är rädda att andra ska veta om att man är sjuk

TBC stigmatiserande sjk, viktigt att skapa förtroende, vara lugn, ge information upprepade gånger och betona sekretessen för få fram alla kontakter.

När man fått fram alla kontakter pratar man med dessa personer för att huruvida de har blivit smittade eller inte.

smittspårade frågor: • Symptom? • Riskfaktorer? • Tidigare/nuvarande sjukdom? • Läkemedel?

Vid sekundärfall/påvisad smitta bland pers som varit i långvarig och tät kontakt med indexpat utvidgas utredningen avlägsna och tillfälliga kontakter.

PPD hudtest = tuberkulintest, test för att undersöka huruvida en person har minnes T-celler mot tuberkelbakterier.

nnebär att man sprutar in PPD (purified protein derivative), ett proteinextrakt från bakterien, intrakutant dorsalt på underarmen

PPD tas upp av makrofager och presenteras på MHC-molekyler. Om minnes T-celler med specificitet för peptiderna finns kommer de ansamlas

fördröjd överkänslighetsreaktion initieras, röd förhårdnad ses i huden inom 1-2 dygn. Testet avläses efter 3 dagar. (PPD test)

Ett positivt PPD-test kan betyda att pat: Är infekterad, Har varit infekterad Har vaccinerats mot Mycobacterium tuberculosis och har ett aktivt skydd

Sensitiviteten på tuberkulintestet är hög, men testet kan bli falskt negativt vid t.ex. fulminant TBC& nedsatt immunförsv & små barn och äldre patienter.

positivt PPD test Gränserna kan vara 0, 6 mm 10 mm eller 15 mm i diameter.

positivt PPD test Generellt gäller att ju större reaktionen är, desto större är sannolikheten att det handlar om en mykobakterieinfektion.

Vid smittspårning kan man om det första testet tas tidigt efter smittotillfället få ett så kallat tuberkulinomslag

tuberkulinomslag: testet går från negativt till positivt eller att förhårdnaden i huden ökar minst 6 mm barn& immunsupprimerade elr 10 mm friska vuxna

Ett tuberkulinomslag sker inom 2 månader från själva smittotillfället.

QuantiFERON® = av IGRA-test (Interferon Gamma Release Assay) mäter cell- medierade immunsvaret mot vissa specifika tuberkulosantigener.

QuantiFERON® Analysen utförs på blodprov från pat. om pat tidigare expon för TBC stimuleras T-celler i blod- provet av tuberkulosantigenerna i testet

QuantiFERON® : T-celler producerar IFN- gamma som då kan påvisas i testet.

Antigener i test ej hos BCG-stammar som används vaccination & miljömykobakt testet skilja vaccination& latent TB till skillnad från PPD-testet.

Mykobakterier som inte hör till MTC inklusive M. kansasii, M. szulagi och M. marinum, falskt positivt efts har samma specifika antigen (IGRA)

IGRA Testet är bäst lämpat för att påvisa latent tuberkulos, medan det är mindre bra för aktiv sjukdom

IGRA Känslighet vid aktiv TB ligger på 50-93% i olika studier → negativt test utesluter inte aktiv tuberkulos om patienten har symptom.

led i smittspårningen subtypar man ett isolat med tuberkelbakterier från varje pt se om flera pat samma stam och därmed kan ingå i samma smittspridning

suptypning NGS (Next Generation Sequencing) av det bakteriella genomet. Folkhälsomyndigheten införde NGS-suptypning år 2016

Labb i Göteborg utför också NGS, men alla NGS-sekvenser skickas till Folkhälsomyndigheten för nationell registrering och nationell klusteranalys.

Sekvensering ger kännedom om smittkällor och kedjor, men kan även påvisa okända samband mellan personer som kan ha smittat varandra.

Smittspårning & screening : Hitta och behandla fall med aktiv tuberkulos i omgivningen, Hitta latent tuberkulos och eventuellt behandla förebyggande

info till smittade personer om sjukdomen, ska söka vård om de får symptom på aktiv sjukdom så att behandling kan sättas in tidigt i förloppet.

pat latent TBC finns fokus med levande bakterier i lungan eller extra- pulmonella organ. alltså smittad men inte sjuk.

Vid latent TBC kontrollerar immunförsvaret levande tuberkelbakterier i kroppen, men kan inte odlas fram. har inga symptom på aktiv sjukdom.

Olika immunbaserade tester, främst PPD-test och QuantiFERON® används vid undersökning avseende latent tuberkulos.

Screening av latent tuberkulos med tester Detta görs dels vid smittspårning och dels vid screening av patienter med förväntad ökad förekomst av tillståndet

I Sverige screenar man för latent tuberkulos hos: • Inför transplantation • Asylsökande med flera • Gravida kvinnor • Inför immundämpande behandling

Screening av latent tuberkulos hos HIV-patienter rekommenderas av WHO, men görs för närvarande inte i Sverige.

Latent tuberkulos = förekomst av ett litet antal bakterier med låg replikation Risken för selektion av resistenta stammar under behandling är drf minimal

latent TBC monoterapi kan användas, ge något av följande preparat: • Isoniazid i 6-9 månader • Rifampicin i 3-4 månader

Aktiv tuberkulos måste ha uteslutits innan behandling av latent TB inleds patienten måste vara motiverad och har förutsättning att fullfölja behandlingen.

Eftersom risken för reaktivering av latent TB generellt är relativt låg (10%) behandl endast indicerad till de med riskfaktorer för utveckl av aktiv sjukdom.

riskfaktorer för utveckl av aktiv sjk. gäller främst barn & ungdomar, individer med sannolikt nyförvärvad smitta, immunsupprimerade patienter och gravida.

Behandlingen latent TBC medför upp till ca 80% skyddseffekt vid god följsamhet.

Biverkningar vid behandling av latent tuberkulos • Vuxna → illamående, trötthet koncentrationssvårigheter, klåda, toxisk hepatit. ej alkoh pågående behandling

Biverkningar vid behandling av latent tuberkulos barn sällan biverkningar

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) är ett vaccin som användas ge skydd mot tuberkulos.

I BCG-vaccinet används en levande, attenuerad (försvagad) stam av M. bovis. BCG-vaccinet färdig- ställdes år 1921 och används än idag

BCG Vaccinet injiceras intrakutant, och orsakar en lindrig immunstimulerande infektion i huden.

BCG ger ett bra skydd mot miliartuberkulos och TB-meningit, och har ett väldigt varierande skydd mot lungtuberkulos och latent tuberkulos (0-80%)

BCG Vaccinet har främst en effekt hos barn under 5 år. ger förmodligen ett skydd i 10-20 år.

Vaccinationen upprepas inte. BCG ger även skydd mot multiresistent tuberkulos.

vaccineras mot tuberkulos: Vaccination till sjukvårdspersonal borttagen • Idag vaccineras barn i riskgrupper vid ca 6 månaders ålder

vaccineras mot tuberkulos: • Allmän vaccination av nyfödda i Sverige avbröts år 1975, • Vissa barn med hög risk för smitta vaccineras vid 6 veckors ålder

vaccineras mot tuberkulos: Endast personer med negativt PPD-test (0 mm) vaccineras

Personalsäkerhet → liten smittrisk vid vanlig omvårdnad Ingen smitta sker via ytor eller föremål.

För att hålla personalen säker är det dock viktigt att diagnostisera snabbt för behandling tidigt i förloppet minska risken för smittspridning

Försiktighetsåtgärder kan vara vård i separat isoleringsrum med god ventilation och andningsskydd (ej munskydd).

• Högrisksituationer TBC - Ingrepp i luftvägar (t.ex. bronkoskopi) - Obduktion av patient med tuberkulos

Som läkare ska man alltid ha diagnosen tuberkulos i åtanke då man stöter på en patient med riskgruppstillhörighet & samtidigt sympt tyder på TBC

Riskgrupper TBC: • Långvarig vistelse i TB-endemiskt land • Utlandsfödda patienter och deras barn • Immunsupprimerade patienter

Symptom på tuberkulos: • Långvarig hosta (> 3 v.) • Oklar feber (> 2-3 v.) • Nattliga svettningar • Viktnedgång • Körtlar på halsen • Hemoptys

Gastroenterit = infektiös diarrésjukdom, inflam i magsäcken och tunntarmen orsakad av viral eller bakteriell infektion alt av infektioner med protozoer.

Virusinfektion är den vanligaste orsaken till gastroenterit Karakteriseras av akut insjuknande med diarréer, buksmärtor och ibland kräkningar och feber.

Allmänna symptom som feber, trötthet, huvudvärk och muskelvärk förekommer också vid viral gastroenterit

Gastroenterit Smittspridning sker fekalt-oralt, vanligen via förorenat livsmedel och vatten

Matförgiftning = gastroenterit orsakad av toxiska substanser, kemikalier eller bakteriella toxiner.

Bakteriella toxiner kan vara preformerade, dvs toxinerna har redan producerats av bakterien och når oss via mat eller vatten

orsakar bakterierna S. aureus, Clostridium perfringens och Bacillus cereus klassisk matförgiftning via preformerade toxiner.

Bakterier som har förmåga att bilda toxiner kan även orsaka matförgiftning efter att bakterien har nått tarmen

Olämplig förvaring av livsmedel är en gemensam nämnare vid matförgiftningar.

matförgiftning Karakteriseras av kort inkubationstid jämfört med virala bakteriella och parasitära gastroenteriter.

matförgiftning Insjuknandet är oftast intensivt med illamående, kräkningar knipsmärtor och diarréer, där kräkningar ofta dominerar över diarréer.

Feber förekommer oftast inte. Matförgiftning har kort inkubationstid och kort symptomduration (24-48 timmar)

Dessutom ofta personer med samma symptom i omgivningen som ätit av toxinindränkta måltid, men en toxinförgiftning smittar inte från person till person

matförgiftning Ingen specifik behandling finns att tillgå. Vätskebalansen blir sällan ett problem pga den korta symptom- durationen. Prognosen är god.

Viral gastroenterit: - Relativt kort inkubationstid (24-60 h) - Kort symptomduration (12-60 h). - Blodiga diarréer ses sällan vid virusinfektion

Viral gastroenterit: - Mild, diffus palpationsömhet i mjuk buk - Kräkning ses i hög frekvens, men vid rotavirusinfektion dominerar ofta diarréer

Viral gastroenterit Feber förekommer endast i ca 50% av fallen, Allvarlig dehydrering är relativt ovanligt hos vuxna

Bakteriell gastroenterit: - Varierande klinisk bild - Diarréer dominerar över kräkningar, - Blodiga diarréer talar för bakteriell genes

Bakteriell gastroenterit:- Buksmärta och tenesmer (smärtsamma trängningar till avföring), - Feber förekommer i större utsträckning

Diarré = tillstånd då man har minst tre lösa, vattniga avföringar per dag

Diarré typer: Osmotisk, sekretorisk exsudativ, motilitetsrelaterad

diarrée Delas in i akut och kronisk beroende på om varaktigheten är < 2 v eller > 4 veckor. Diarré är ett symptom och inte en sjukdom

Diarré är ett symptom och inte en sjukdom, med flera olika orsaker och patofysiologiska mekanismer.

Osmotisk diarré = orsakas av att för mycket vätska drivs ut i tarmlumen. ex dricker lösningar med mycket socker eller salt

Osmotisk diarré ex pga maldigestion vid t.ex. pancreas- sjukdom eller celiaki där näringsämnen lämnas kvar i tarmlumen och därför driver in vatten.

Osmotisk diarré Kan även orsakas av för mycket magnesium eller vitamin C i kosten.

Osmotisk diarréPersoner med laktos- intolerans (primär laktasbrist) kan ha problem att absorbera laktos från tarmen vid stort intag av mejeriprodukter

Sekretorisk diarré = orsakas av ökad aktiv utsöndring eller hämmad absorption i tarmen, vanligaste orsaken koleratoxin utsöndring av anjoner, främst Cl ̅

utsöndring av anjoner, främst Cl ̅ upprätthålla balansen mellan laddningar i tarmen utsöndras därför Na+ i tarmlumen, och vatten följer med

Kan även orsakas av andra bakteriella infektioner i tunntarmen. En ovanlig orsak till sekretorisk diarré är hormon-producerande tumörer

Exsudativ diarré = orsakas av inflammation i tarmslemhinna, vilket gör att tarmens vatten- absorberande förmåga är nedsatt. Ger blodiga diarréer

Exsudativ diarré förekomst av var i feces, tenesmer (smärtsamma trängningar till avföring) också vanligt

Exsudativ diarré Orsaken är olika inflammatoriska tillstånd i tarmen, t.ex. IBD eller allvarliga bakteriella tarminfektioner

Motilitetsrelaterad diarré = orsakas av snabb passage av tarminnehållet, vilket minskar absorptionen av vatten.

Motilitetsrelaterad diarré, vid förlångsammad passage, kan det uppstå bakteriell överväxt som då orsakar diarré. Vanlig orsaker är carcinoidsyndrom, diabetes och IBD

Diarrésjukdom är den andra ledande dödsorsaken hos barn under 5 år, Varje år dör ca 525 000 barn under 5 år som följd av diarrésjukdom

stor del av diarrésjukdomar kan förhindras med rent dricksvatten och adekvat sanitet & hygie, Årligen drabbas ca 1.7 miljarder barn av diarrésjukdom globalt

Diarré är den ledande orsaken till malnutrition hos barn under 5 år

vanligaste bakterierna som orsakar gastroenterit i Sverige Campylobacter C. diff och Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae

Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae: Salmonella - ca 75-80% utlandssmitta, Shigella - ca 80% u.s, Yersinia enterocolitica - ca 30% u.s

Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae: ETEC (Enterotoxinbildande E. coli) - vanligaste orsaken till turistdiarré

Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae: EHEC (Enterohemorragiska E. coli) - ca 30-50% utlandssmitta

Orsaker till bakteriell gastroenterit övriga gramnegativa stavar: - Campylobacter - ca 50% utlandssmitta

Orsaker till bakteriell gastroenterit övriga Grampositiva stavar: Clostridioides difficile - ca 25% av fallen med antibiotika-associerad diarré

Enterobacteriaceae = stor familj av bakterier som utgörs av en mängd G- stavar. hundratals arter och subtyper

Enterobacteriaceae innefattar många oskadliga symbionter, men även humanpatogener såsom Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella och Shigella

Enterobacteriaceae finns normalt i tarmens mikrobiota hos människor och andra djur, medan andra finns i vattendrag, jord och vegetation.

Enterobacteriaceae Dessa bakterier orsakar ca 1/3 av alla bakteriemier, mer än 70% av alla UVI och många intestinala infektioner.

Vissa bakterier i Enterobacteriaceae familjen är alltid associerade med sjukdom hos människor (t.ex. Salmonella, Yersinia pestis)

Vissa bakterier i Enterobacteriaceae familjen orsakar opportunistiska infektioner: (t.ex. E. coli, Klebsiella, Proteus).

Enterobacteriaceae kan spridas från en reservoar (djur) humana bärare eller endogen spridning

egenskaper Enterobacteriaceae-familjen: • Är icke-sporbildande, Medelstora G- stavar med en bredd på 0.3-1.0 μm och längd på 1-6 μm

egenskaper Enterobacteriaceae-familjen: Delar ett gemensamt antigen (enterobacterial common antigen), Är katalas-positiva och oxidas-negativa

egenskaper Enterobacteriaceae-familjen: Är fakultativa anaerober som kan växa snabbt både med och utan O2

Enterobacteriaceae-familjen: LPS finns i det yttre cellmembranet. O-antigenet skiljer mellan olika bakterier, kärnan (oligosackarid) är gemensam

Enterobacteriaceae: kärnan (oligosackarid) är gemensam används för klassificering av bakterier i familjen.

Enterobacteriaceae: Lipid A har en endotoxin-aktivitet och utgör en viktig virulensfaktor

Enterobacteriaceae: Serologiska/epidemiologiska klassificeringen baseras på - O-antigen (stam-specifik) - K-antigen i kapseln - H-proteiner i flagellen

Enterobacteriaceae: Kan vara motila eller icke-motila, flesta motila tack vare flageller.

Klebsiella, Shigella och Yersinia saknar flageller och är därför icke-motila

Många bakterier i Enterobacteriaceae familjen har fimbrier som dels är viktiga för adhesion till värdceller, & för genetisk överföring mellan bakterier

Enterobacteriaceae-familjen. Vissa virulensfaktorer är gemensamma bland alla arter, medan andra är unika hos specifika virulenta stammar.

Enterobacteriaceae virulensfakt: endotoxin, kapsel, Antigen fasvariation, Typ III sekretionssystem (TS33), Samla in GF(tillv), Resistens mot avdödning i serum

Endotoxin = virulensfaktor som finns hos många aeroba och anaeroba G- bakt Aktiviteten hos detta toxin beror på lipid A-komponenten i LPS

lipid A-komponenten i LPS frisätts vid lysering av bakterien

Många systemiska inflammatoriska svar på infektioner med G- bakt initieras av endotoxin: aktivering av komplementsyst, frisättning av cytokiner

systemiska inflam svar på infekt med G- bakt, initieras med endotox:leukocytos trombocytopeni, DIC, feber, minskad perifer blodcirkulation, chock och död

Kapsel = hölje av polysackarider som finns hos många arter i Enterobacteriaceae familjen

Polysackarider som innehåller sialinsyra (negativt laddad monosackarid) skyddar mot fagocytos samt hämmar komplementaktivering via den alt vägen

Opsonisering med kapsel- specifika antikroppar behövs för att fagocytos ska kunna ske

Typ III sekretionssystem (TS33) = bakteriellt injektions- system som finns hos gramnegativa bakterier.

Typ III sekretionssystem (TS33) Är ett nål- liknande proteinkomplex som består av ca 20 proteiner.

Typ III sekretionssystem (TS33) mha nålen kan genom bakterien kan injicera effektorproteiner in i värdcellen.

(TS33) Effektorproteinerna kan ha olika effekter som varierar mellan olika stammar: - Påverka cytoskelettet så att invasion möjliggörs

(TS33) Effektorproteinerna: - Inducera transkription av proteiner i värdcellen som hjälper bakterien - Påverka cellcykeln eller inducera apoptos i värdcellen

Antigen fasvariation. O-antigen, K-antigen och H-antigen kan alla växelvis uttryckas eller inte vilket skyddar bakterien från antikropps-medierad celldöd

Samla in tillväxtfaktorer. Tillgången till fritt järn är en begränsande faktor för bakterietillväxt.

Hos människor är järn uppbundet till heme-proteiner ex hemoglobin, myoglobin och andra järn-bindande proteiner (t.ex. transferrin, laktoferrin).

Bakterierna motverkar uppbindning av järn genom att prod konkurrerande molekyler, exempelvis enterobaktin och aerobaktin

Enterobacteriaceae-familjen Järn kan också frigöras genom att bakterien producerar hemolysin → lysering av erytrocyter

Resistens mot avdödning i serum. Den bakteriella kapseln kan skydda bakterien från avdödning i serum. Enterobacteriaceae

olika faktorer som förhindrar bindning av komplementproteiner till bakterieytan skydda bakterien från avdödning i serum

Tarmbakt Enterobacteriaceae sjukdomsalstrande egenskaper: Exotoxiner (enterotoxiner, cytotoxiner) Adhesion till epitelet, Invasion

Adhesion till epitelet. grundläggande för att infektion ska kunna ske Olika bakterier använder sig av olika adhesionsfaktorer för att kunna binda in.

Exotoxiner. Bakterier kan producera olika typer av exotoxiner: Enterotoxiner, Cytotoxiner

enterotoxiner blockerar elr ökar insöndring av Na+- eller Cl ̅-joner i tarmlumen minskat upptag H2O elr sekretion H2O ut i tarmen → sekretorisk diarré.

Har främst sin effekt i tunntarmen. Enterotoxiner produceras av ex E. coli och S. aureus som orsakar turistdiarré respektive matförgiftning

Cytotoxiner = exotoxiner som har toxisk påverkan på celler i tarmen exempelvis genom att påverka cellers cytoskelett eller proteinsyntes.

cytotoxiner ger en inflammation med blodiga, slemmiga diarréer (exsudativ diarré) och kraftig buksmärta. Har främst sin effekt i tjocktarmen

Bakterier kan vara invasiva eller icke-invasiva. nvasiva bakterier använder olika mekanismer för att ta sig över epitelet, där T3SS är mest känt och välstuderat

Invasiva tarmbakterier har förmåga att ta sig in i tarmens epitelceller föröka sig och sprida sig till andra celler.

Invasiva tarmbakterier ger symptom som blodiga diarréer, vilket främst är associerat med Shigella-infektion

För den initiala invasionen finns olika strategier: • Transport via DCs • Direkt invasion med olika sekretionssystem • Transport via M-celler

Salmonella enterica = bakterieart med fakultativt anaeroba, G- stavar med flageller tillhörande familjen Enterobacteriaceae.

Salmonella enterica: Finns mer än 2 500 serotyper som de delas in i utifrån dels O-antigen (på LPS) och dels H-antigen (flagellantigen)

Olika Salmonella enterica-bakterier förekommer hos varmblodiga djur och sprids fekalt-oralt framför allt via födoämnen

Salmonella enterica sprids t.ex. kontaminerade ägg- och köttprodukter eller förorenade frukter och grönsaker.

Person till person smitta förekommer men är mindre vanlig eftersom infektionsdosen högre; 10^6-10^7 bakterier för gastroenterit ska uppstå

Salmonella typhi = korrekt namn Salmonella enterica serovar typhi. strikt human- patogen som till skilln Salmonella enterica-arter, sprids zoonotiskt

SPI = salmonella pathogenicity islands, genkluster som finns i genomet hos Salmonella enterica.

SPI Kodar för ett flertal olika virulensfaktorer däribland olika typ III-sekretionssystem.

T3SS skapar nål-liknande appart genom vilken bakterien kan injicera effektorproteiner viktiga bl.a. i invasionsprocessen.

SPI1 = är central för invasionen in i epitelceller. Kodar för ett T3SS påverkar cytoskelettet i värdcellen → endocytos av bakterien

SPI2 = överlevnad och replikation inuti fagocyter Kodar T3SS gör att bakt undviker antimikrober i cellen och således kan överelva intravesikulärt

Salmonella-bakterier kan invadera tarmväggen på 3 sätt: M-celler, Direktinvasion i en epitelcell, dendritisk cell

salmonella invasion Adhesion till M-celler och translokation till lamina propria

salmonella invasion Direktinvasion i en epitelcell, vilket medieras av det TS33 som kodas av SPI1

salmonella invasion Bakterien fångas in av armarna på en dendritisk cell i lumen

Salmonella-bakterier som tagit sig över epitelet via M-celler kan infektera makrofager i vävnaden.

salmonella kan överleva och föröka sig inuti makrofager tack vare det T3SS som kodas av SPI2.

Apoptos av infekterade makrofager orsakar en lokal inflammation Infekterade fagocyter (makrofager och DCs) spridas lokalt elr systemiskt.

Årligen rapporteras upp till 4 000 fall av salmonellaenterit i Sverige Majoriteten av drabbade individer är smittade utomlands (ca 75-80%)

Mer än 80-90% av fallen med tyfoidfeber och paratyfoidfeber, som orsakas av S. typhi respektive S. paratyphi, har förvärvat smittan utomlands

salmonella De vanligast förekommande serotyperna är S. enteritidis och S. typhimurium

Salmonellaenterit = gastroenterit orsakad av Salmonella-infektion vanligaste agens är S. enteritidis och S. typhimurium.

Salmonellaenterit Inkubtid 1-3 dygn. Stora variationer i sjukdomsbild.

Salmonellaenterit Oftast akut insjuknande, feber, sekretorisk diarré och buksmärta, ibland kolit med blodig, slemmig avföring (exsudativ diarré).

Salmonellaenterit Som regel spontan läkning inom 7-14 dygn. Septisk sjk förekommer, främst hos pat med allvarliga underliggande sjukdomar

Tyfoidfeber = febersjukdom som orsakas av tarmbakterien S. typhi.

Tyfoidfeber invaderar tarmväggen, fagocyteras av makrofager och transport till lever, mjälte och benmärg där bakterien börjar replikeras

Tyfoidfeber Inkubationstiden är 10-14 dygn. Patienten får gravis stigande feber & huvudvärk, muskelvärk, sjukdomskänsla och aptitlöshet. ospec

Tyfoidfeber, Symptomen kvarstår i 1 vecka eller mer och efterföljs av gastrointestinala symptom som diarré eller förstoppning.

Tyfoidfeber, initial bakterieremi, kolonisation av gallblåsan och därefter reinfektion av tarmen.

Tyfoidfeber Relativ bradykardi, splenomegali och 3-4 mm stora runda hudutslag (roseoler) på bålen kan förekomma.

Tyfoidfeber, Obehandlad vara sjukdomen i 2-3 veckor. Fruktade kompl då är tarmperforation, blödning.

Tyfoidfeber bör ingå som differentialdiagnos vid tropisk feber

Sepsis. Alla Salmonella-arter kan orsaka bakteriemi, men infektioner med Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Salmonella choleraesuis oftare

(salmonella) Risken för bakteriemi är högre hos små barn äldre och immunsupprimerade.

salmonella, Fokala manifestationer i organ kan uppstå vid septisk spridning spondylit, artrit, osteomyelit, pyelonefrit, endokardit m.m 10% av pat

Asymptomatisk kolonisering. Kronisk kolonisering i mer än 1 år efter symptomatisk sjukdom utvecklas hos 1-5% av pat. (salmonella)

Oftast ses en kolonisering i gallblåsan och det är främst efter infektioner med Salmonella typhi eller Salmonella paratyphi

Shigella = släkte av fakultativt anaeroba G- stavar är nära besläktade med E. coli och Salmonella och tillhör familjen Enterobacteriaceae.

shigella Smittar dels fekalt-oralt via kontaminerade livsmedel, och dels genom person till person-smitta efts infektionsdosen är låg.

Det finns fyra Shigella-arter och totalt 44 serotyper: Shigella boydii (23 serotyper) Shigella sonnei (1serotyper) vanligast i Sverige

Det finns fyra Shigella-arter och totalt 44 serotyper: Shigella dysenteriae (12serotyper) - allvarligaste formen, Shigella flexneri (6 serotyper)

Ett karakteristikum för Shigella-infektion är den låga smittdosen delvis för de är mindre känsliga för magsyra jämfört med andra bakterier.

shigella tar sig över epitelet i colon via M-celler. når på så sätt den underliggande vävnaden.

shigella Efter passagen genom M-celler fagocyteras av makrofager aktivering och utsöndring av pro-inflam cytok, kraftig inflammation!

shigella För att undkomma avdödning inducerar de apoptos i makrofager

apoptos makrofag lokala inflam -> epitelcellslagret bryts, invadera enterocyter basolateralt med hjälp av ett typ III-sekretionssystem

Efter upptag i enterocyter kan Shigella lysera sin vakuol och överleva i värdcellens cytoplasma där bakterien förökas.

shigella utnyttjar aktinfilament för att spridas från cell till cell i tarmepitelet och därigenom undkomma immunförsvaret.

Shigella-bakterien penetrerar aldrig djupare än till lamina propria till skillnad från Salmonella.

enterotoxiner, exempelvis shigatoxinet (Stx) som produceras av S. dysenteriae.

Stx är ett kraftfullt toxin som genetiskt och strukturellt liknar toxiner som produceras av EHEC, orsakar blödningen vid rödsot.

Shigellos (rödsot) karakteriseras av: Blodiga diarréer förekommer ofta (därav namnet rödsot), • Feber, tenesmer och buksmärtor

Shigellos (rödsot) karakteriseras av: Reaktiv artrit är en postinfektiös komplikation som uppstår i 2-3% av fallen

Shigellos (rödsot) karakteriseras av: Generellt god prognos - läker ut inom 1-2 v, Relativt kort inkubationstid på 1-3 dygn, varierande sjk bild

Campylobacter = släkte av motila G- stavar som är böjda och spiralformade

Campylobacter: Det finns totalt 33 arter och 14 subarter, varav endast 4 arter är humanpatogener.

Campylobacter jejuni och Campylobacter coli är de viktigaste humanpatogenerna. Av campylobacter släktet

Campylobacter jejuni är den vanligaste bakteriella tarmpatogenen i Sverige

Campylobacter orsakar enterokolit eller diarré hos människor och är en zoonos.

campylobacter huvudsakliga naturliga reservoar stora fåglar (fjäderfän).

campylobacter Människor kan smittas genom intag av kontaminerad mat kontakt med infekterade djur eller fekalt-oralt

campylob: Risk att insjukna korrelerat till infektionsdosen. Patogenes- mekanismer och virulensfaktorer är fortfarande ofullständigt klarlagda.

campylobacter Adhesion och invasion av slemhinnan komplex process som underlättas av flageller, adhesiner och kemotaktiska faktorer.

Campylobacter producerar enterotoxin och cytotoxin som dock inte verkar ha någon klinisk betydelse.

Campylobacters flagellin ger inte upphov till IL-8-svar → bakterien undkommer det medfödda immunförsvaret.

Campylobacter Värdfaktorer och normalflorans sammansättning verkar spela roll för hur sjuk man blir.

Campylobacter-infektioner förekommer sporadiskt året om, ökad incidens under sommaren, Högst incidens i utvecklingsländer

Campylobacter-infektioner Drabbar främst nyfödda och unga barn samt unga vuxna

campylobacter Inkubationstid 2-5 dygn (upp till 25 dygn), Varierande sjukdomsbild, där sekretorisk diarré kan förekomma i vissa fall

campylobacter Kolit med blodiga diarréer, feber och tenesmer är också relativt vanligt • Generell muskelvärk är typiskt för -infektion

Sepsis orsakat av Campylobacter är sällsynt, Reaktiv artrit är en postinfektiös komplikation som uppstår i 2-3% av fallen

Guillain-Barré syndrom är en postinfektiös komplikation som uppstår i sällsynta fall, uppskattningsvis i 1 av 1000-3000 fall. (campylobacter)

Guillain-Barré syndrom snabbt framskrid tillstånd progressiv akut pares armar&ben med en inflammatorisk demyelisering av perif-&kranialnerver.

Guillain-Barré syndrom Även andningsmuskulaturen kan drabbas och pat kan då dö utan respiratorbehandling.

Hos en del av de drabbade patienterna går symptomen över, medan andra kan få mer eller mindre allvarliga bestående men. Guillain-Barré

Campylobac guillain barré immunologisk likheter mellan terminala socker- på (O-antigen) och motsvarande sockermolekyler på perifera nerver.

guillan barré Likheterna gör att en autoimmun reaktion initieras. likheter mellan terminala sockermolekyler

Yersinia = släkte av G- i familjen Enterobacteriaceae humanpatogena arter: Yersinia pestis, Y. pseudotuberculosis och Y. enterocolitica.

Y. pestis orsakar alla tre former av pest, och är sannolikt den mest virulenta av alla humanpatogena bakterier.

Y. pestis orsakar alla tre former av pest ger dock inte upphov till tarminfektioner

Y. enterocolitica och Y. pseudotuberculosis före- kommer över hela världen och cirkulerar i olika värddjur (zoonoser).

I Sverige är den vanligaste infektionsvägen för Y. enterocolitica intag av kontaminerade fläskprodukter.

Infektion med Yersinia-bakterier ger yersinios vilket främst drabbar små barn.

Den vanligaste orsaken till yersinios hos människor är Yersinia enterocolitica

Yersinios har en inkubationstid på 3-7 dygn, symtom Småbarn oftast en enterokolit med feber, diarré (ibland blodig) och kraftiga buksmärtor

Yersinios Lite större barn och ungdomar klagar ofta över smärta och ömhet till höger i nedre delen av buken. akut appendicit viktig diff

Yersinios Vuxna får lindriga diarrébesvär som ibland är långdragna (IBD viktig differentialdiagnos)

Yersinios Sepsis ses hos patienter med svåra underliggande sjukdomar eller immunsuppression

Yersinios Reaktiv artrit är en postinfektiös komplikation som uppstår i 10-20% av fallen hos vuxna.

Yersinios Reaktiv artrit är vanligare hos patienter med HLA-B27- haplotyp

Yersinios Erythema nodosum är en annan immunologisk komplikation

Yersinia enterocolitica har god motståndskraft med magsyran då den kan buffra syra via produktion av ureas.

Y. enterocolitica är en invasiv patogen som primärt invaderar slemhinnan i ileum.

Y. enterocolitica Bakterien utnyttjar M-celler som ingångsport till den underliggande vävnaden.

Y. enterocolitica virulens beror till stor del på invasionsplasmid pYV (plasmid of Yersinia virulence)

när Y. enterocolitica kontakt med makrofager i vävnaden använder den typ III-sekretionssystem för att injicera s.k. Yops (Yersinia outer proteins)

Yops (Yersinia outer proteins), är proteiner som kodas av pYV, i celler där Yersinia enterocolitica tagit sig in.

Yops motverkar fagocytos och inducerar apoptos makrofager signalvägar som normalt leder till produktion av pro-inflammatoriska cytokiner.

bakterierna tillväxa i Peyerska plack, varifrån sprider till mesenteriska lymfknutor elimineras av förvärvade immunförsvaret aktiv i denna fas

De svåra magsmärtorna vid yersinios orsakas av inflam i Peyerska plack och mesenteriska lymfknutor.

Icke-invasiva tarmbakterier adhererar till tarmslemhinnan men passerar inte över epitelet.

icke-invasiva tarmbakterier orsaka gastroenterit via utsöndrar toxiner, injicerar proteiner

Vissa icke-invasiva tarmbakterier utsöndrar toxiner vätskeutflöde ur cellerna → kraftiga vattentunna diarréer

icke-invasiva tarmbakterier utsöndrar toxiner Ger ingen eller begränsad inflammation i tarmen Exempel: ETEC, kolera

Andra icke-invasiva tarmbakterier injicerar proteiner i tarmepitelceller som påverkar cellernas funktion. kraftigare inflam pga celldöd: EHEC

E. coli är en bakterieart som ingår i familjen Enterobacteriaceae. Stammar av E. coli är den vanligaste patogena bakt inom denna familj

olika E. coli-stammar kan även orsaka akut pyelonefrit sepsis, tarm- infektioner och meningit.

familjen Enterobacteriaceae förekomma som en del av den normala tarmfloran och är då helt harmlös

De stammar av E. coli som kan orsaka gastroenterit delas in i åtminstone 6 grupper som alla har olika uppsättning av virulensfaktorer

E. coli som kan orsaka gastroenterit 6 grupper: ETEC, EHEC EPEC, EIEC, EAEC, DAEC

ETEC (enterotoxinbildande E. coli), EPEC (enteropatogena E. coli) EHEC (enterohemorragiska E. coli), EIEC (enteroinvasiva E. coli)

EAEC (enteroaggregativa E. coli), DAEC (enteroadhererande E. coli)

ETEC = enterotoxinbildande E. coli, stam av bakteriearten E. coli som globalt är en mycket vanlig orsak till diarré.

I Sverige är ETEC den vanligaste orsaken till turistdiarré. sprids främst fekalt-oralt via kontaminerat vatten och mat.

ETEC är en icke-invasiv tarmpatogen som koloniserar tunntarmen och sedan orsakar sjukdom genom att producera olika enterotoxiner.

ETEC fäster till tarmepitelet via koloniseringsfaktorer (CFA), vilket är adhesiva fimbrier som binder till glykoproteinreceptorer på epitelceller.

Gener för CFA och enterotoxiner kodas på plasmider som kan överföras mellan bakterierna.

Både CFA och enterotoxin krävs för att sjukdom ska utvecklas.

ETEC producerar två kasserar av enterotoxiner: Värmelabila toxiner (LT-I och LT-II), Värmestabila toxiner STa

Värmelabila toxiner (LT-I och LT-II, där LT-I är associerat med sjukdom hos människa)

LT-I = strukturellt likt koleratoxin (80% homologt). Består av en A-subenhet och fem identiska B-subenheter.

LT-I, B-subenheten binder till samma receptor som koleratoxin, liksom andra glykoproteiner på tarmepitelceller.

LT-I, Efter inbindning till en epitelceller bidrar B-subenheterna till att A-subenheten transporteras in i cellen.

LT-I, A-subenheten aktiver adenylatcyklas → ökade nivåer av cAMP, aktiv CFTR-kanalen, sekretion av Cl ̅, vatten från enterocyten och ut i tarmlumen

LT-I, Exponering för toxinet stimulerar även sekretion av prostaglandin och syntes av pro-inflammatoriska cytokiner → mer vätskeförluster

Värmestabila toxiner - STa = viktigaste värmestabila toxinet som är associerat med, sjukdom hos människor.

STa, Är en liten peptid som binder till receptorer på tunntarmsepitelet aktiv membranbundet guanylatcyklas, mer cGMP, utsöndr elektrolyter H2O

Efter 1-2 dagars inkubationstid orsakar ETEC-infektion sekretorisk diarré vilket är ett resultat av enterotoxinerna LT-I och STa Diarréerna 3-5 dagar.

ETEC Symptomen liknar de vid kolera men är oftast mildare

ETEC vanligt symptom förutom sekretorisk diarré buksmärtor, feber illamående, kräkningar, aptitlöshet, huvudvärk, muskelvärk mindre vanligt.

EHEC = enterohemorragiska E. coli, den stam som är den vanligaste orsaken till E. coli- gastroenterit i hög- och medelinkomstländer.

Infektion med EHEC är en zoonos, där den viktigaste naturliga reservoaren är nötkreatur.

EHEC Smittvägen är som vid andra infektioner fekal-oral, främst via opastöriserade mejeriprodukter, charkprodukter, grönsaker, frukter m.m.

EHEC låga infektionsdosen på 10-100 bakterier medför att person-person -smitta inom familjen och mellan barn, direktkontakt med djur/ gödsel.

EHEC-infektioner är vanligast under sommaren och incidensen är högst bland barn under 5 år.

EHEC Infek förekommer i alla åldersgrupper. Varje år rapporteras ca 400-700 fall i Sverige, varav 50-70% är smittade inom landet.

Ett 100-tal serotyper av EHEC är associerade med human sjukdom, där serotypen O157:H7 är vanligast i Sverige

EHEC är en icke-invasiv tarmpatogen som orsakar sjukdom genom binda tarmepitelet och producera två cytotoxiner: Stx1 och Stx2

EHEC Stx1 är i princip strukturellt identisk med Stx som produceras från Shigella dysenteriae, medan Stx2 har är 60% homolog med Stx.

stx och och stx2 Båda toxinerna förvärvas av bakteriofager. Både Stx1 och Stx2 har en A-subenhet och fem B-subenheter

Stx1 och Stx2, B-subenheterna binder till Gb3 (glykolipid) på värdceller Gb3 uttrycks främst på enterocyter i tarmvilli och endotelceller i njuren

Stx1 och Stx2, Efter att A-subenheten har internaliserats klyvs den till två molekyler. A1-fragment binder 28 rRNA → proteinsyntesen blockeras

Stx1&2 A1-fragment binder 28 rRNA → proteinsyntesen blockeras Därigenom skadas enterocyter i kolon, vilket orsakar inflammation.

Stx1&2 Inflammationen leder dels till att vätska läcker ut i tarmlumen och skador på enterocyter med minskad absorption av vätska som följd.

Stx1&2 toxinet läcker även ut i lokala kärl och orsakar endotelskador och ökad trombocytaggregation.

Stx1&2 Tillsammans med fibrin bildar trombocyterna tromboser som orsakar ischemisk skada i kolon, njurar och andra vävnader

Stx1&2 ischemisk skada i kolon vilket ger en klinisk bild av hemorragisk kolit och/eller hemolytisk uremiskt syndrom (HUS).

HUS orsakas av shiga- toxinets skador på glomerulus i njuren Stx2 är det shigatoxin som främst associeras med HUS.

sjkbilden vid EHEC-infektioner från mild okomplicerad diarré till allvarlig med hemorragisk kolit med svår buksmärta och blodiga diarréer.

Efter en inkubationstid på 3-4 dagar utvecklas initialt diarré och buksmärta.

EHEC Kräkningar förekommer hos ca hälften av patienterna.

EHEC Inom 2 dagar drabbas 30-65% av patienterna av hemorragisk kolit blodiga diarréer och kraftig buksmärta samt ingen eller låggradig feber.

EHEC ftast läker sjukdomen ut av sig självt inom 4-10 dagar. I sällsynta fall kan allvarlig fulminant kolit, kolektomi blir nödvändig.

EHEC, Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) uppträder i minst 5-10% av fallen drabba alla åldrar, ffa allt barn i förskoleåldern

HUS karakteriseras av: • Akut njursvikt • Proteinuri • Trombocytopeni • Mikroangiopatisk hemolytisk anemi

HUS symptom uppträder vanligen ca 6-8 dygn efter symptomdebut. I ca 25% av fallen med HUS ses också CNS-påverkan.

Blodiga diarréer har associerats med högre risk för utveckling av HUS. Mortaliteten i samband med HUS är < 5% i västvärlden

HUS upp till 50% av patienterna kan få bestående men i form av kronisk njursvikt.

Clostridioides difficile = anaerob grampositiv stav som tidigare kallades Clostridium difficile och förkortas C. diff.

Clostridioides difficile hör till familjen klostridier som även innefattar Clostridium tetani, bakterien som orsakar tetanus.

Clostridioides difficile örmåga att bilda sporer gör att den lätt sprids inom vårdmiljöer.

C. diff och norovirus är de vanligaste vårdrelaterade tarmpatogenerna.

Clostridioides difficile mycket resistent mot upphettning och desinfektionsmedel

Sporer från C. diff finns i naturen, har en mycket lång överlevnad och kan infektera både djur och människor.

C. diff förekommer dessutom i tarmens normalflora hos vissa individer.

C.diff orsakar ca 25% av fallen med antibiotika-associerad diarré.

Alla antibiotika kan utlösa C. diff-infektion (CDI), ffa cefalosporiner, klindamycin och kinoloner användas med försiktighet.

CDI drabbar främst äldre och kroniskt sjuka

Incidensen av CDI har minskat de senaste åren i Sverige, Stammar med ökad virulens, exempelvis NAP1/027, uppträtt i Nordamerika, Europa ej sve

faktorer ökar risken att drabbas av CDI: Antibiotika, främst cefalosporiner klindamycin och kinoloner, Hög ålder (> 65 år), Underliggande sjk

faktorer ökar risken att drabbas av CDI:• Långvariga sjukhusvistelser • Gastrointestinal kirurgi

faktorer ökar risken att drabbas av CDI: • Sondmatning lavemang/laxermedel • Protonpumpshämmare

störda tarmfloran efter en antibiotikabehandling lämnar ekologiskt utrymme för C. diff att kolonisera tarmen, främst kolon.

C. diff producerar två AB-toxiner: Toxin A (TcdA), Toxin B (TcdB)

c.diff Toxin A (TcdA) = beskrivs vanligen som ett potent enterotoxin men har även viss aktivet som ett cytotoxin.

c.diff Toxin A är kemotaktiskt för neutrofiler som rekryteras till ileum och frisätter olika cytokiner → inflammation.

c.diff, Dessutom har toxin A en cytopatisk effekt förstör tight junctions och ökad permeabilitet i tarmväggen → sekretorisk diarré

c.diff, Toxin B (TcdB) = extremt potent cytotoxin som inducerar depolymerisering av aktin → förstörelse av cytoskelettet i enterocyter.

c.diff, Toxin B Orsakar även nedbrytning av tight junctions

c.diff, Toxin B Inbindning av toxinerna gör alltså att cellernas aktinskelett skadas och tight junctions bryts ned.

c.diff, Toxin B tight junctions bryts. Apoptos enterocyter i kolon med efter- följande tillströmning av neutrofiler och inflammation i tarmslemhinnan

c.diff, Toxin B Resultatet är vattniga och ibland blodiga diarréer. Toxin A och B kan påvisas i feces vilket utnyttjas diagnostiskt.

Tidigare ansågs alla C. diff-stammar producera både toxin A och toxin B nya studier flera stammar endast producerar toxin B

c.diff stammar endast producerar toxin B ger ofta utbrott på sjukhus och anses vara mer virulenta än toxin A- och B-positiva stammar.

Flera fall av allvarlig pseudomembranös kolit orsakad toxin B c.diff har rapporterats

Sjukdomsbilden vid CDI (C. diff-infektion) varierar från asymptomatisk kolonisation, diarré och pseudomembranös kolit till toxisk megakolon.

CDI Symptomen debuterar oftast under pågående antibiotikabehandling men kan också, komma upp till 6 veckor efter avslutad behandling.

CDI Milda eller måttliga diarrébesvär är vanligast.

CDI Vissa patienter drabbas istället av enterokolit, vilket karakteriseras av feber, buksmärtor, frekv diarréer som ibland är blodiga& slem- lukt.

CDI Laboratorieprover visar oftast en betydande leukocytos och förhöjt CRP.

Pseudomembranös kolit allvarlig komplikation till CDI, kolonslemhinnan nekrotisk, bildas pseudomembraner (vita beläggningar) koloskopi.

CDI Pseudomembranös kolit 10% fall. pat är svårt sjuka med hög feber blod- och slemtillblandade diarréer, kräkningar och svåra buksmärtor.

Toxisk megakolon är allvarligaste komplikationen till CDI es i 1-3% av fallen.

Toxisk megakolon är en akut, livshotande distension av tarmväggen i kolon som följd av CDI eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Toxisk megakolon Vanliga symptom är kraftig buksmärta och ömhet utspänd buk, feber, dehydrering, takykardi och tecken på septisk chock.

Kolera = tarmsjukdom som orsakas av infektion av tunntarmen med bakterien Vibrio cholerae.

kolera Drabbade individer får oftast ganska milda eller moderata symptom

kolera Drabbade individer vissa kan ha ett mycket snabbt och våldsamt förlopp med stora mängder vattentunn diarré, värsta 20 liter per dag

kolera Utan adekvat rehydrering är mortaliteten hög pga cirkulationskollaps Överlevande kan drabbas av akut njursvikt

kolera Lindrigare fall kan vara svåra att skilja från andra tarminfektioner

Vibrio cholerae = gramnegativ stav som är svagt böjd och hör till bakteriefamiljen Vibrio.

Vibrio cholerae har adhesiner i form av fimbrier. rörlig pga unipolär flagell fakultativ anaerob som växer bra i vanliga odlingsmedier.

Vibrio cholerae Bakterien är oxidaspositiv. Kolera orsakas av stereotypen O1 samt den nyare stereotypen O139.

Mellan epidemier överlever V. cholerae i vatten genom att kolonisera alger och en parasit

Koleratoxin (CT) = bakteriens viktigaste virulensfaktor. Är ett enterotoxin ett AB-toxin som alltså består av en A-subenhet, 5 B-subenheter.

kolera B-enheten binder GM1-gangliosid som finns på flertalet humana celler.

kolera inbindning internaliseras toxinet endocytos transport till ER subenheterna dissocierar och A-enheten klyvs av proteaser till A1 & A2.

kolera A1 frisätts i cytosolen och katalyserar hydrolys av NAD, överför ADP-ribos till stimulerande G-protein. hämmar GTPase aktiviteten

kolera A1... G-proteinet i ett aktiverat läge. kontinuerlig aktivering av adenylatcyklas → ökade intracellulära nivåer av cAMP.

kolera A1... cAMP aktiverar protein-kinas A öppnar jonkanaler i enterocyten → sekretion av elektrolyter H2O hämmad absorption HCO3 ̅

A1 kolera... sekretion av elektrolyter H2O hämmad absorption HCO3 ̅ sekretoriskt diarré.

Koleratoxin (CT) timulerar även fosfo- lipas A2 → produktion av prostaglandin särskilt PGE2, som också bidrar till sekretion i tarmen

Vibrio cholerae sprids fekalt-oralt: • Konsumtion av kontaminerat avloppsvatten elr ngt i kontakt med vattnet ex rå fisk skaldjur, dålig hygien

Kolera förekommer främst i länder med dåligt fungerande vatten och avloppsrening.

Kolera vanligare i utvecklingsländer. Incidensen är hög i länder i Afrika och Sydamerika.

koolera På Haiti pågår ett utbrott sedan år 2010 År 2017 har ett omfattande utbrott drabbat Jemen.

Andra länder rapporterat större kolerautbrott under de senaste åren är bl.a. Kenya, Tanzania, Zambia och Nigeria.

kolera Incidensen globalt är ca 1.3- 4 miljoner fall per år med 20 000-140 000 beräknade dödsfall.

kolera Intag av bakterien via kontaminerat dricksvatten eller livsmedel t.ex. skaldjur. Det krävs en relativt hög smittdos krävs för infektion

kolera kan penetrera mucus i tunntarmen tack vare sin flagell och dess böjda form

kolera binder in till en enterocyt med TCP (toxin co-regulated pilus) som är fimbrie av typen IV som dels medierar adhesion till tunntarmensepitelet

TCP (toxin co-regulated pilus) och dels är en receptor för den koleratoxin-bindande bakteriofagen CTX-fi.

Generna för både TCP och koleratoxin finns på en patogenicitetsö vid namn VPI (Vibrio pathogenicity island)

när kolera bundit in till epitelet kan den börja föröka sig och producera koleratoxin. Bakterien själv är alltså icke-invasiv.

Koleratoxin leder dels till aktivering av adenylatcyklas, mer cAMP i enterocyter, och dels till stimulering av fosfolipas A2 -> mer PGE2.

kolera cAMP och PGE2 bidrar till ökad sekretion i tarmen (se ovan), vilket resulterar i sekretorisk diarré

kolera Inkubationstiden mellan några timmar till ett fåtal dagar. sjkbild varierar från asymptomatisk bärarskap till svåra diarrétillstånd.

Kolera karakteriseras av: • Snabbt insjuknande • Sekretorisk diarré diarré • Avsaknad av feber (förekommer endast i 5% av fallen)

Kolera karakteriseras av: • Oftast ej kräkningar. Hos svårt dehydrerade pat kräkningar förekomma pga metabol acidos.isf kan även kramper tillstöta

Kolera karakteriseras av: Inga uttalade buksmärtor, buken mjuk vid palpation, • Intorkad hud och insjukna ögon i svåra fall

kolera pat förlorar flera liter vätska per dag → snabb dehydrering resultera i chock, organkollaps, koma, död på några timmar utan behandling.

kolera viktigaste behand är rehydrering. Vätskeersättningsmedel kan köpas på apotek för poliklinisk behandling.

kolera Vid svårare dehydrering läggs patienten in och får i.v. Ringer-Acetat.

kolera Behandling med antibiotika kan förkorta sjukdomsdurationen men rekommenderas endast i svårare fall

kolera De preparat som kan ges är: • Doxycyklin (1 dos stam S) • Ciprofloxacin(1 dos stam S) • Azitromycin(1 dos) har rek barn&gravida

Dukoral® är ett inaktiverat helcellsvaccin som ger ett skydd mot kolera.

Dukoral® är ett drickbart vaccin som innehåller avdödade V. cholerae i kombination med inaktiverat koleratoxin.

Dikoral verkar genom att inducera antikroppar mot bakteriella komponenter och CT (koleratoxin)

Dukoral, Sekretoriska IgA-antikroppar förhindrar bakterierna från att fästa vid tarmväggen → kolonisering av V. cholerae förhindras.

Dukoral Intestinala antikroppar mot toxinet hindrar koleratoxinet från binda tarm- slemhinnans yta, toxin-medierade diarré-symptom förebyggs.

dukoral dricks tillsammans med bikarbonat vid två tillfällen på fastande mage.

dukoral Ytterst få biverkningar har rapporterats och vaccinet ger ett gott skydd mot kolera.

få svenska resenärer som behöver koleravaccin. Vid pågående epidemi på resmål/arbete inom ex sjukvård i riskländer dock rekomm.

koleravaccin rek för resenärer som planerar att vistas primitivt på landsbygden i riskområden.

Kräkningar är ett väldigt ospecifikt symptom som inte alls nödvändigtvis behöver orsakas av en gastroenterit.

Gastrointestinala symptom är vanliga vid alla möjliga sjk. Kräkningar kan orsakas av, t.ex. stroke, hjärtinfarkt eller alkohol.

Om pat lösa avföringar mer än 3 ggr per dygn i ett par dagar kan man säga att det rör sig om en gastroenterit.

handlägg misstänk gastroenterit pat fråga: Har pat en gastroenterit? Är patienten dehydrerad? Är patienten en riskpatient?

Har patienten en gastroenterit? - Ta en noggrann anamnes - Gör en statusundersökning. Buken ska vara mjuk och eventuellt öm

Är patienten dehydrerad? - En dehydrering utgör en fara för patienten - Ta en noggrann riktad anamnes → frågar om hur mycket patienten har druckit

Är patienten dehydrerad? hur mycket diarréer hen har haft och hur länge de har pågått samt om hen känner stark törst

Är patienten dehydrerad? Gör en noggrann statusundersökning → letar efter torra slemhinnor eller hudturgor

pat en riskpatient? Immunsupp, Kroniska sjk → njursvikt, hjärtsvikt - lkm→ ACE-hämmare& liknande prep akut njursvikt i samband med dehydrering

Är patienten en riskpatient? Riskyrke → gäller arbeten där smitta kan spridas vidare, t.ex. hantering av livsmedel

tarmpatogener är allmännings- och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen då dessa infektsjk betraktas vara allmänfarliga

allmännings- och smittspårningspliktiga: • Campylobacter EHEC, Salmonella • Shigella • Tyfoid/paratyfoid • Yersinia

allmännings- och smittspårningspliktiga: • Giardia (protozo) • Entamoeba histolytica (amöba)

Gastroenterit läkare som ställer diagnosen är det viktigt att: ge pat noggrann information både muntligt och skriftligt

viktigt läk gastroenterit Göra en smittspårning där man tar en reseanamnes, frågar finns misstänkte fall bland pat nära anhöriga

viktigt läk gastroenterit Ge patienten hygienråd för att hen själv ska kunna motverka smittan sprids vidare

Utredningen vid misstänkt infektiös diarrésjukdom (gastroenterit) 3 delar anamnes, blodprover och mikrobiologisk diagnostik

noggrann anamnes: Epidemiologi. Utlandsvistelse? Läkemedelsintag (t.ex. antibiotika)? Fler insjuknade i närheten? Riskyrke?

noggrann anamnes: Kontakt med husdjur? Livsmedels anamnes. Vistelse på förskola? Vårdinrättning?

noggrann anamnes: Symptom. Liknade symptom tidigare? Akut insjuknande? Diarréfrekvens? Kräkningar?

noggrann anamnes: Blod i avföringen? Tenesmer? Urin- mängder? Torra slemhinnor? Feber?

gastroenterit Vätskebalansprover (Na+, K+, Hb, kreatinin, albumin) vid tecken på dehydrering

gastroenterit svår sjkbild eller misstanke om IBD kontrolleras även SR, CRP, TPK, LPK, albumin, leverstatus, ferritin och kalprotektin i feces

gastroenterit Buköversikt, endoskopi och CT/MR vid misstanke om IBD

Vilken mikrobiologiska provtagning som är av intresse beror på vilka agens som misstänkts baserat på den kliniska bilden (gastroenterit)

gastroenterit, viktigt att skriva med viktiga uppgifter från anamnesen och frågeställning på remissen till det mikrobiologiska laboratoriet.

gastroenterit En av de viktigaste uppgifterna är angivande av misstänk smittland. Endast inhemsk Salmonella typas automatiskt av laboratoriet.

Fecesodling x 2-3 görs alltid vid misstänkt gastroenterit. standard svar på av Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica och Campylobacter

gastroenterit övriga analyser krävs oftast specifik frågeställning.

gastroenterit PCR feces är ett komplement till fecesodling går snabbt och screenar för flera tarmpatogener samtidigt.

gastroenterit, nackdel med PCR är dock att man inte får någon resistensbestämning. drf kombinera med odling

gastroenterit Om patienten är kraftigt allmänpåverkad är blododling alltid indicerat.

Mikrobiologisk diagnostik av speciella bakteriella tarmpatogener: • Clostridioides difficile, • EHEC och ETEC

- Vid misstanke om C. difficile-infektion ska fecesprov (3 ml) tas i transportrör med sked för att möjliggöra toxintest.

C. difficile För diagnos krävs att man i feces kan påvisa någon av toxingenerna för toxin A eller toxin B med realtids-PCR

C. difficile För diagnos krävs alt påvisa det specifika enzymet GDH (glutamatdehydrogenas) med enzymimmunanalys (EIA)

LÄG053 - Bakterier 4

Click

Type

Listen

Games

Drucken